不同手術入路與體位在踝關節骨折內固定手術中的臨床應用

魏緒卿

[摘要] 目的 對不同組實施不同手術入路與體位，探究其在踝關節骨折內固定手術中的臨床應用。方法 于該院診治的2014年5月—2018年9月踝關節骨折患者中隨機抽取40例患者，男23例，女17例，年齡范圍19～83歲，平均年齡（45.36±5.78）歲；對照組：體位采用仰臥位，固定順序采用外內后側手術入路；治療組：體位可以先采用健側臥位后采用仰臥位和先俯臥位隨后仰臥位進行，其內固定順序為后外側手術入路。比較兩組的臨床效果。 結果 治療組后骨折愈合時間為（12.23±0.25）周低于對照組（t=8.186，P<0.05），手術出血量為（146.55±26.72）mL低于對照組（t=12.131，P<0.05），手術時間為（47.22±13.18）min短于對照組（t=8.042，P<0.05）。治療組優良率（90%）高于對照組（χ2=16.210，P<0.05）。結論后外側手術入路，可有效降低骨折愈合時間、手術出血量、手術時間，提高AOFAS足踝評分，是一項值得推廣的手術方案。

[關鍵詞] 手術入路；踝關節骨折內固定手術；三踝骨折

[中圖分類號] R687 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2019）03（b）-0069-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical application of different surgical approaches and postures in different groups in the treatment of ankle fracture internal fixation. Methods A total of 40 patients with ankle fractures from May 2014 to September 2018 were enrolled in our hospital. There were 23 males and 17 females with an age range of 19-83 years old， with an average age of （45.36±5.78） years old. The position was in the supine position， and the external sequence was used in the posterior lateral approach. The treatment group： the position can be performed in the supine position and the prone position and then in the supine position. The internal fixation sequence was posterolateral surgery. The clinical effects of the two groups were compared. Results After the treatment group， the fracture healing time was （12.23±0.25）weeks lower than the control group （t=8.186， P<0.05）， and the surgical bleeding volume was （146.55±26.72）mL lower than the control group （t=12.131， P<0.05）. The operation time was （47.22±13.18）min， shorter than the control group （t=8.042， P<0.05）. The excellent rate of the treatment group （90%） was higher than that of the control group （χ2=16.210， P<0.05）. Conclusion The posterior lateral approach can effectively reduce the fracture healing time， the amount of surgical bleeding， the operation time， and improve the AOFAS ankle score. It is a surgical plan worthy of promotion.

[Key words] Surgical approach； Ankle fracture internal fixation surgery； Three jaw fracture

踝關節屬于人體負重量最大關節之一，骨折經治療后其解剖結構若不能得到恢復，踝關節功能就會嚴重受損[1]。踝關節骨折伴隨脛腓聯合分離通常以脛腓螺釘固定為主要治療方式，但其多存在并發癥如下脛腓骨性連接、斷釘等[2]。因此，筆者對從該院診治的2014年5月—2018年9月踝關節骨折患者中隨機抽取的40例實施不同的入路方式，探究不同手術入路與體位在踝關節骨折內固定手術中的臨床效果特點，具體內容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于該院診治的踝關節骨折患者中隨機抽取40例患者，男23例，女17例，年齡范圍19～83歲，平均年齡（45.36±5.78）歲。隨機分為對照組20例，男11例，女9例，平均年齡 （53.14±4.75）歲；治療組20例，男12例，女8例，平均年齡 （54.10±4.73）歲。該研究經倫理委員會批準，獲得研究對象的知情同意，兩組在性別、年齡以及損傷部位之間差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

①術前準備：在患者入院后兩組均進行體格檢查和實驗室檢查，了解患者基本情況，并與患者簽署知情同意書。

②手術方法：踝關節骨折發生時，肢體容易出現腫脹和張力性水泡，無這種現象的患者在受傷后24～36 h進行，若具有這種表現的患者可先進行手法復位合并石膏的外固定，待腫脹緩解后再進行手術治療。三踝骨折的后踝及內踝骨折塊的顯露和固定屬于手術重點，在術中選擇適宜的體位和手術入路非常重要。

對照組：體位采用仰臥位， 外踝骨折采用外側縱型切口，利用解剖鋼板固定或者使用重建鋼板；內踝采用前側或者后側弧形切口，利用拉力螺釘固定；后踝骨折采用間接復位的方法治療，在前側切小口，拉力螺釘置入順序由前向后；固定完成后，檢驗骨折端和踝關節的穩定性，通過X線機檢驗踝穴恢復和關節復位情況，檢查合格后關閉切口。

治療組：三踝骨折的手術，體位可以先采用健側臥位后采用仰臥位和先俯臥位隨后仰臥位進行。通常選擇后外側入路，于腓骨長短肌腱和拇長屈肌間隙將后踝骨折暴露，骨折塊復位后采用克氏針臨時固定，經C型臂X光機透視檢測滿意后，采用2～3枚空心釘或者用“T”型“L”型支撐鋼板固定。在腓骨短肌和拇長屈肌之間將后踝骨折充分暴露，要注意防止破壞脛骨后的血管和神經。可在直視情況下進行骨折復位，依據骨折情況選擇大小適宜的拉力螺釘或者鋼板用以固定。在患者仍然為俯臥位的情況下做內踝后側的弧形切口，角度約為45°，內踝的骨折可以利用拉力螺釘來固定。

③術后處理：將患肢抬高，規范使用抗生素及脫水的藥物；定期檢查切口的愈合情況；在手術完成后的2周將縫合線拆除。術后幫助患者康復鍛煉，每個月復查踝關節，根據骨折線情況決定患肢負重，下脛腓內的螺釘取出時間不應延遲3個月以上。

1.3 觀察效果

手術情況（骨折愈合時間、手術出血量、手術時間），AOFAS足踝評分及優良率。AOFAS足踝評分標準：①差：患肢的運動能力幾乎喪失，主觀工作能力下降，關節活動后具有僵硬、腫痛劇烈及勞累等不適的臨床癥狀，需要服用止痛藥物才能緩解。②可：患肢功能可應付日常生活或工作或少數運動，關節活動后有僵硬感覺、腫痛或者勞累，但不需要服用止痛藥物止痛。③良：患肢在活動后關節有僵硬感、中度的腫痛感及勞累等不適的臨床癥狀。④優：患肢完全能勝任日常生活、工作或者運動活動，但是，在過度活動之后關節有僵硬感和勞累感、輕度腫痛感等不適的臨床癥狀。

1.4 統計方法

使用SPSS 21.0統計學軟件整理和分析實驗數據，計數資料用[n（%）]表示，組間比較用χ2檢驗；計量資料用（x±s）表示，組間比較用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況的比較

治療組后骨折愈合時間為（12.23±0.25）周低于對照組，差異有統計學意義（t=8.186，P<0.05），手術出血量為（146.55±26.72）mL低于對照組，差異有統計學意義（t=12.131，P<0.05），手術時間為（47.22±13.18）min短于對照組，差異有統計學意義（t=8.042，P<0.05）。見表1。

2.2 兩組的術后情況的比較

對照組AOFAS足踝評分及優良率為差3例（15%），可3例（15%），良4例（20%），優10例（50%），14例（70%）；治療組為差0例（0%），可2例（10%），良3例（15%），優15例（75%），18例（90%）。兩組的優良率差異有統計學意義（χ2=16.210，P<0.05），且治療組優良率高于對照組。見表2。

3 討論

踝關節骨折中較為嚴重且常見的類型為三踝骨折[3]。三踝骨折主要是由內踝、外踝和脛骨下端的后唇（后踝）骨折組成。踝關節解剖結構較為特殊，受到損傷后容易發生感染、腫脹，愈合緩慢，影響患者關節功能[4-5]。后外側入路可以直接固定骨折的外踝和后踝，有益于切口愈合，其不損傷踝管內的神經血管；更為重要的是可直接準確的復位后踝，同時由后向前固定螺釘，有效提高后踝骨折的臨床效果[6]。該研究結果顯示治療組后骨折愈合時間為（12.23±0.25）周低于對照組（t=8.186，P<0.05），手術出血量為（146.55±26.72）mL低于對照組（t=12.131，P<0.05），手術時間為（47.22±13.18）min短于對照組（t=8.042，P<0.05）。彭錦源[7]的結果中實驗組的患者骨折愈合時間為（12.1±4.3）周，手術出血量為（143.2±10.6）mL，手術時間為（48.9±7.8）min，與該結果基本相符。該結果中治療組優良率（90%）高于對照組（χ2=16.210，P<0.05），證實了官蓉威等[8]的結果。在踝關節骨折中，需要根據骨折類型、骨質和植入物特點，可以選擇接骨板、螺釘（鋼、鈦和生物可吸收）、克氏針和環扎線等固定方式。三踝骨折脫位通常需要手術治療。筆者認為，三踝骨折術中理想的體位選擇有利于充分顯露內踝、外踝及后踝骨折塊及踝關節面，是達到解剖復位的關鍵因素。直視下精準復位固定骨折，術后早期康復訓練，可以避免并發癥的發生，能夠取得良好的長期療效。

踝關節骨折的傳統入路的手術方法操作簡單，實用方便。但是傳統方法的缺點是在將鋼板置入時候的后切口位于腓骨較為遠端的軟組織，縫合較為困難。尤其對于水腫的患者若實施強行縫合極易發生組織壞死，引發感染[9]。有學者對外側縱形的切口實施改良，采用側弧向后側或者前側切口，防止將鋼板置入切口。后外側入路的手術方法可以將腓骨鋼板放入腓骨后側，軟組織可以更好的進行覆蓋，有助于切口縫合，降低感染風險，對于腓骨后側的鋼板進行雙皮質固定，螺釘的固定效果較為牢靠，不存在進入關節腔的風險，手術時間短，并發癥發生率降低[10]。

綜上所述，后外側手術入路，可有效降低骨折愈合時間、手術出血量、手術時間，提高AOFAS足踝評分，是一項值得推廣的手術方案。

[參考文獻]

[1] 楊衛強. 踝關節骨折內固定術后早期康復訓練對患者關節功能的影響[J].中國處方藥，2018，14（7）：132-133.

[2] 袁靜，王予德. 內固定和韌帶修復治療踝關節骨折伴下脛腓聯合分離[J].臨床骨科雜志，2018，21（2）：206-211.

[3] 雷波，謝鳴，潘昊，等 .后外側入路復位內固定治療三踝骨折 [J].臨床骨科雜志， 2016 ，19（16）：759-760.

[4] 王瑋，韓巍 . 三踝骨折手術治療體會[J].臨床骨科雜志，2016，19（2）：255.

[5] 劉培林，張士杰.后外側入路腰椎椎弓根釘固定椎間融合術治療退變性腰椎不穩癥[J].中國矯形外科雜志，2016，24（13）：1242-1243.

[6] 彭松明，何曉斌，劉克斌，等.后外側入路治療三踝關節骨折[J].中國骨與關節損傷雜志， 2014，29（6）：621-622.

[7] 彭錦源. 踝關節骨折手術入路及復位固定順序的分析[J].醫學理論與實踐2017，30（14）：2106-2107.

[8] 官蓉威，鐘喜紅，程勁，等.兩種不同手術入路治療三踝骨折的臨床療效[J].檢驗醫學與臨床，2018，15（7）：946，951.

[9] 張俊，沈燕國，尹偉忠，等.不同手術入路與體位在三踝骨折內固定手術中的應用[J].中國骨與關節損傷雜志，2014， 29（6）：565-566.

[10] 熊宏林，周述清，張孝華.不同手術入路及鋼板放置位置治療外踝骨折的臨床研究[J].創傷外科雜志，2018，20 （7）：511-515.

（收稿日期：2018-12-19）