全身麻醉與椎管內(nèi)麻醉實(shí)施在老年骨科手術(shù)中的運(yùn)用價(jià)值探討

于洪偉 高鵬 朱海

[摘要] 目的 分析探討全身麻醉與椎管內(nèi)麻醉實(shí)施在老年骨科手術(shù)中的運(yùn)用價(jià)值。方法 方便選取2016年1月—2018年5月期間自愿參與該次研究的98例老年骨科手術(shù)患者作為研究主體，根據(jù)研究實(shí)施的不同麻醉方式將患者分成參照及試驗(yàn)兩組，參照組49例患者接受的麻醉方式為全身麻醉，試驗(yàn)組49例患者則接受椎管內(nèi)麻醉，比較兩種麻醉方式對(duì)患者精神狀態(tài)、血流動(dòng)力學(xué)變化及早期認(rèn)知功能的影響。結(jié)果 觀察對(duì)比血流動(dòng)力學(xué)變化情況，試驗(yàn)組患者在血壓最低時(shí)值SBP（101.7±10.5）mmHg和DBP（57.6±10.4）mmHg與基礎(chǔ)值（162.1±12.2）mmHg、（83.8±12.2）mmHg比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=12.056，P<0.05）；參照組患者血壓最低時(shí)的SBP指標(biāo)（117.8±10.5）mmHg與切皮時(shí)（138.9±18.7）mmHg及基礎(chǔ)值（162.4±12.3）mmHg比較，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=13.501，P<0.05）；兩組患者的HR在血壓最高時(shí)及切皮取值與基礎(chǔ)值比較，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.050，P<0.05）；兩組患者的HR在血壓最高時(shí)[試驗(yàn)組（86.2±11.2）次/min，參照組（83.1±11.4）次/min，基礎(chǔ)值（83.1±11.4）次/min]及切皮取值[試驗(yàn)組（86.0±12.4）次/min，參照組（79.2±10.4）次/min，基礎(chǔ)值（83.1±11.4）次/min]與基礎(chǔ)值比較，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.050，P<0.05）；試驗(yàn)組患者的語言表述、睜眼及手術(shù)等3個(gè)指標(biāo)用時(shí)上均明顯短于參照組，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；接受手術(shù)干預(yù)前入選患者的MMSE 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；試驗(yàn)組術(shù)后5個(gè)時(shí)間段的MMSE評(píng)分改善程度均明顯優(yōu)于參照組，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 與全省麻醉方式對(duì)比，椎管內(nèi)麻醉在改善患者血液動(dòng)力及精神狀態(tài)方面取得的結(jié)果更加理想，同時(shí)對(duì)患者認(rèn)知功能造成的影響更低。

[關(guān)鍵詞] 老年骨科；手術(shù)干預(yù)；全身麻醉；椎管內(nèi)麻醉；運(yùn)用價(jià)值

[中圖分類號(hào)] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）03（b）-0127-04

[Abstract] Objective To analyze the value of general anesthesia and spinal anesthesia in elderly orthopedic surgery. Methods A total of 98 elderly orthopedic surgeons who participated in the study from January 2016 to May 2018 were convenient selected and enrolled. The patients were divided into two groups according to the different anesthesia methods. The reference group received 49 patients with general anesthesia， and 49 patients in the experimental group underwent spinal anesthesia to compare the effects of the two anesthesia methods on the patient's mental state， hemodynamic changes， and early cognitive function. Results The hemodynamic changes were observed. The patients in the experimental group had SBP （101.7±10.5） mmHg and DBP （57.6±10.4）mmHg at the lowest blood pressure and the basic values （162.1±12.2）mmHg，（83.8±12.2） mmHg. The difference of the study data was statistically significant（t=12.056， P<0.05）； the SBP index （117.8±10.5）mmHg and the cut skin time （138.9±18.7）mmHg and the basal value （162.4±12.3）mmHg when the blood pressure was lowest in the reference group， the data were statistically significant different （t=13.501， P<0.05）. The HR of the two groups was statistically significant higher when the blood pressure was highest and the value of the cut was compared with the baseline value （t=11.050， P<0.05）. The HR of the two groups was highest at the highest blood pressure [test group（86.2±11.2）times/min， reference group（83.1±11.4）times/min， basal value（83.1±11.4）times/min] and cut value [test group（86.0±12.4）times/min， reference group（79.2±10.4）times/min， the basic value（83.1±11.4）times/min] compared with the baseline value， the data difference was obvious （t=11.050， P<0.05）. The three indicators of language expression， blinking and surgery in the experimental group were significantly shorter than the reference group. The data difference met the statistical principle （P<0.05）； the MMSE scores of the selected patient before the surgical intervention had no statistically significant（P>0.05）. The improvement of MMSE scores in the experimental group of 5 periods after operation was significantly better than that in the reference group. The difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Compared with the province's anesthesia， spinal anesthesia has a better outcome in improving the patient's hemodynamics and mental state， and has a lower impact on cognitive function.

[Key words] Senile orthopedics； Surgical intervention； General anesthesia； Spinal anesthesia； Application value

近年來，隨著我國(guó)老年人的占比逐漸上升，老年化社會(huì)問題日漸凸顯，與老年人相關(guān)疾病的干預(yù)治療工作逐漸引起人們的關(guān)注。老年人與其他年齡段的患者不同，其隨著機(jī)體退化骨質(zhì)疏松現(xiàn)象日漸凸顯，在日常生活時(shí)中極易發(fā)生滑倒或碰撞等意外情況，及時(shí)接受手術(shù)干預(yù)治療是臨床治療骨傷最直接有效的手段[1]。老年患者受到生理機(jī)能和免疫力減退等因素的影響，患者接受麻醉時(shí)間過長(zhǎng)時(shí)極易產(chǎn)生并發(fā)癥，同時(shí)也影響患者接受干預(yù)治療后的認(rèn)知功能和精神狀況，同時(shí)老年患者對(duì)麻醉及手術(shù)的耐受性明顯下降，也使麻醉及手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)增加。隨著麻醉技術(shù)的不斷發(fā)展及進(jìn)步，椎管內(nèi)麻醉逐漸被廣泛應(yīng)用在各科手術(shù)中[2]。該次研究筆者為探討全身麻醉與椎管內(nèi)麻醉實(shí)施在老年骨科手術(shù)中的運(yùn)用價(jià)值，該次研究方便選取2016年1月—2018年5月期間自愿參與該次研究的98例老年骨科手術(shù)患者作為研究主體，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取自愿參與該次研究的98例老年骨科手術(shù)患者作為研究主體，根據(jù)研究實(shí)施的不同麻醉方式將患者分成參照及試驗(yàn)兩組，參照組49例患者接受的麻醉方式為全身麻醉，試驗(yàn)組49例患者則接受椎管內(nèi)麻醉，排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神疾病史者；藥物過敏者；合并患高血壓、糖尿病等慢性疾病者；存在認(rèn)知障礙者；12個(gè)月內(nèi)試驗(yàn)過鎮(zhèn)靜藥物者；合并患惡性腫瘤者；合并免疫缺陷病毒感染者。入選標(biāo)準(zhǔn)：自愿參與該次研究者；精神正常意識(shí)清醒者；年齡在60～75歲之間者。參照組入選患者中男女患者的人數(shù)占比為26例（53.0%）：23例（46.9%），年齡跨度為61～74歲，中位數(shù)年齡（65.2±2.1）歲，體質(zhì)指數(shù)為（23.05±2.13）kg/m2，手術(shù)類型及患者比例如下：接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、骨折內(nèi)固定術(shù)及半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者占比分別為14例（28.5%）、27例（55.1%）及8例（16.3%）；試驗(yàn)組入選患者中男女患者的人數(shù)占比為25例（51.0%）：24例（48.9%），患者年齡跨度在62～75歲之間，平均年齡為（65.2±2.0）歲，入組患者的平均體質(zhì)指數(shù)為（23.04±2.03）kg/m2，手術(shù)類型及患者比例如下：15例（30.6%）全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，25例（51.0%）骨折內(nèi)固定術(shù)，9例（18.3%）半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；該次研究經(jīng)過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入組患者的基礎(chǔ)資料間對(duì)比，數(shù)據(jù)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

入組患者入室后有麻醉師為其開放靜脈通路，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者的SpO2、BP及HR各指標(biāo)的變化情況，并做相關(guān)麻醉記錄。參照組入組者接受的是全身麻醉，接受麻醉期間需要對(duì)患者的呼吸、心跳、血壓及體溫等生命體征進(jìn)行密切監(jiān)護(hù)，在確保各項(xiàng)體征符合要求的情況下用靜脈注射的方式向其注射咪唑安定（0.04～0.05 mg/kg，劑量根據(jù)患者體質(zhì)指數(shù)進(jìn)行調(diào)整），同時(shí)注射阿托品（0.5 mg ），準(zhǔn)確無誤的完成以上操作后，使用苯磺順阿曲庫(kù)銨（國(guó)藥準(zhǔn)字H20090202，0.15 mg/kg）和丙泊酚（國(guó)藥準(zhǔn)字H20040079，1～2 mg/kg），進(jìn)行靜脈注射麻醉誘導(dǎo)，為患者進(jìn)行氣管內(nèi)插管完成機(jī)械通氣，運(yùn)用靜吸復(fù)合式維持麻醉。

試驗(yàn)組入組者接受椎管內(nèi)麻醉，將腰椎L3～4做為麻醉的穿刺點(diǎn)，進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉。對(duì)麻醉部位進(jìn)行清潔消毒后，向患者注入10%葡萄糖（0.5 mL），同時(shí)注入鹽酸布比卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字H31022840，7.5 mg），觀察麻醉效果。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察記錄患者入室時(shí)的基礎(chǔ)值，同時(shí)觀察記錄患者拔管時(shí)、血壓最高時(shí)、血壓最低時(shí)及切皮時(shí)取得的血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化情況；同時(shí)觀察對(duì)比入組患者在語言表述、睜眼及手術(shù)等3個(gè)指標(biāo)的用時(shí)差異；同時(shí)比較入組患者的接受手術(shù)干預(yù)前、手術(shù)結(jié)束后1、3、6、24 h及48 h的MMSE評(píng)分（精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表）得分變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

運(yùn)用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)該次研究收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)的分析和統(tǒng)計(jì)。研究數(shù)據(jù)中的計(jì)量資料使用（x±s）進(jìn)行表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察對(duì)比入組患者語言表述、睜眼及手術(shù)等3個(gè)指標(biāo)的用時(shí)差異

試驗(yàn)組患者的語言表述、睜眼及手術(shù)等3個(gè)指標(biāo)用時(shí)上均明顯短于參照組，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 對(duì)比兩組患者取得的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)結(jié)果

觀察對(duì)比血流動(dòng)力學(xué)變化情況，試驗(yàn)組患者在血壓最低時(shí)值SBP（101.7±10.5）mmHg和DBP（57.6±10.4） mmHg與基礎(chǔ)值（162.1±12.2） mmHg、（83.8±12.2）mmHg比較，研究數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=12.056，P<0.05）；參照組患者血壓最低時(shí)的SBP指標(biāo)（117.8±10.5）mmHg與切皮時(shí)（138.9±18.7）mmHg及基礎(chǔ)值（162.4±12.3）mmHg比較，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=13.501，P<0.05）；兩組患者的HR在血壓最高時(shí)（試驗(yàn)組（86.2±11.2，參照組（83.1±11.4）次/min，基礎(chǔ)值（83.1±11.4）次/min及切皮取值[試驗(yàn)組（86.0±12.4）次/min，參照組（79.2±10.4））次/min，基礎(chǔ)值（83.1±11.4）次/min]與基礎(chǔ)值比較，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.050，P<0.05），見表2。

2.3 觀察對(duì)比入組患者各時(shí)間段的MMSE評(píng)分變化情況

接受手術(shù)干預(yù)前入選患者的MMSE 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；但對(duì)比術(shù)后1、3、6、24 h及48 h的MMSE評(píng)分變化情況，試驗(yàn)組得分明顯高于參照組，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），具體數(shù)據(jù)分析見表3。

3 討論

老年人無論是機(jī)體還是骨質(zhì)均受到年齡的影響而出現(xiàn)退化性變化，使老年人患者接受骨科手術(shù)干預(yù)治療中的麻醉及康復(fù)風(fēng)險(xiǎn)增加。老年患者接受骨科手術(shù)時(shí)均需要進(jìn)行麻醉，患者受到年齡及機(jī)體退化等因素的影響，接受麻醉，特別是全身性麻醉后極易出現(xiàn)計(jì)算能力、記憶力、注意力、定向力及語言等方面的認(rèn)知障礙，因此任何為患者選擇科學(xué)有效的且并發(fā)癥低的麻醉方法是現(xiàn)階段臨床骨科研究者值得深入探討的課題[3]。

目前臨床醫(yī)學(xué)研究報(bào)道還尚未出現(xiàn)認(rèn)知障礙發(fā)病機(jī)制的相關(guān)報(bào)道，但臨床研究報(bào)道指出，認(rèn)知障礙可發(fā)生在任何年齡段中，并指出，改病與患者年齡為正相關(guān)關(guān)系。老年患者發(fā)生認(rèn)知障礙的發(fā)生率高于其他年齡段，這可能和老年人的身體機(jī)體退化或機(jī)體發(fā)生病理性生理改變有關(guān)[4]。老年人受到年齡的影響，腦組織及神經(jīng)細(xì)胞數(shù)量均明顯減少，對(duì)其神經(jīng)元能量供應(yīng)能力造成嚴(yán)重的影響，患者的恢復(fù)能力及細(xì)胞再生能力與其他年齡段比較，劣勢(shì)凸顯，同時(shí)老年患者的肝腎代謝和腦組織代謝能力逐年下降，向其機(jī)體輸入藥物時(shí)，機(jī)體的藥物耐受性及消除水平難以徹底的將藥物代謝出來，因此老年患者在接受手術(shù)干預(yù)治療后出現(xiàn)認(rèn)知障礙的比例大于其他年齡段的患者，為老年患者進(jìn)行麻醉時(shí)需特別注意這個(gè)方面的防范。該次研究中，接受手術(shù)干預(yù)前入選患者的MMSE 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；試驗(yàn)組術(shù)后5個(gè)時(shí)間段的MMSE評(píng)分改善程度均明顯優(yōu)于參照組，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；表明與全身麻醉比較，椎管內(nèi)麻醉在患者認(rèn)知障礙及精神狀態(tài)影響方面的優(yōu)勢(shì)；全身麻醉是一種傳統(tǒng)型的早期骨折術(shù)麻醉方法，麻醉藥物的輸入有經(jīng)呼吸道吸入、肌肉注射及靜脈輸入3種方法，該次研究采用的是靜脈注入的方式為患者進(jìn)行麻醉，靜脈注入麻醉藥物后，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到抑制，患者往往在短時(shí)間捏喪失全身疼覺和神志，同時(shí)全身肌肉及骨骼逐漸松弛[5]。麻醉藥物的使用劑量需要根據(jù)麻醉部位，患者年齡，麻醉時(shí)間等因素決定的，為確保麻醉效果達(dá)到預(yù)期，臨床可根據(jù)麻醉減淺時(shí)間引導(dǎo)患者吸入揮發(fā)性的麻醉藥，以維持麻醉效果的穩(wěn)定性，同時(shí)降低患者的麻醉劑量，提升患者麻醉后的蘇醒效果。參照組入組者接受的是全身麻醉，接受麻醉期間需要對(duì)患者的呼吸、心跳、血壓及體溫等生命體征進(jìn)行密切監(jiān)護(hù)，在確保各項(xiàng)體征符合要求的情況下用靜脈注射的方式向其注射咪唑安定（0.04～0.05 mg/kg，劑量根據(jù)患者體質(zhì)指數(shù)進(jìn)行調(diào)整），同時(shí)注射阿托品（0.5 mg ），準(zhǔn)確無誤的完成以上操作后，使用苯磺順阿曲庫(kù)銨（國(guó)藥準(zhǔn)字H20090202， 0.15 mg/kg）和丙泊酚（國(guó)藥準(zhǔn)字H20040079，1～2 mg/kg的），進(jìn)行靜脈注射麻醉誘導(dǎo)，為患者進(jìn)行氣管內(nèi)插管完成機(jī)械通氣，運(yùn)用靜吸復(fù)合式維持麻醉。

全身麻醉雖然是最早的骨科麻醉方式，麻醉效果也得到臨床肯定，但這種麻醉方式存在麻醉藥物劑量大及并發(fā)癥較多等弊端，向患者注射劑量較多的麻醉藥物候后，使患者神經(jīng)元之間的信號(hào)傳遞及神經(jīng)細(xì)胞蛋白質(zhì)表達(dá)受到嚴(yán)重干擾，如果患者接受的是大型手術(shù)干預(yù)治療，麻醉時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，麻醉藥物還可導(dǎo)致患者神經(jīng)細(xì)胞凋亡，同時(shí)腦血流量顯著降低短，術(shù)后患者極易出現(xiàn)頭痛，惡心嘔吐及其他不適感；患者接受椎管內(nèi)麻醉時(shí)，需在椎管部注入麻醉藥物，將麻醉藥物注入其硬膜外腔（蛛網(wǎng)膜下腔）中，阻滯其脊神經(jīng)轉(zhuǎn)導(dǎo)，從而達(dá)到神經(jīng)根支配區(qū)域麻醉的效果[6]。與全身麻醉方式對(duì)比，椎管內(nèi)麻醉的麻醉藥物劑量相對(duì)較小，其不良反應(yīng)的發(fā)生率也低，對(duì)患者中樞神經(jīng)的影響也較小，通常情況下術(shù)后患者恢復(fù)效果優(yōu)于全身麻醉。該次研究中試驗(yàn)組入組者接受椎管內(nèi)麻醉，將腰椎L3～4做為麻醉的穿刺點(diǎn)，進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉。對(duì)麻醉部位進(jìn)行清潔消毒后，向患者注入10%葡萄糖（0.5 mL），同時(shí)注入鹽酸布比卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字H31022840，7.5 mg），觀察麻醉效果。結(jié)果顯示：觀察對(duì)比血流動(dòng)力學(xué)變化情況，試驗(yàn)組血壓最低時(shí)的SBP及DBP均顯著低于基礎(chǔ)值，數(shù)據(jù)間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=12.056，P<0.05）；參照組患者血壓最低時(shí)的SBP指標(biāo)與切皮時(shí)及基礎(chǔ)值比較，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=13.501，P<0.05）；血壓最高時(shí)、切皮取值的HR和基礎(chǔ)值對(duì)比，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=12.028，P=0.00）；試驗(yàn)組患者的語言表述、睜眼及手術(shù)等3個(gè)指標(biāo)用時(shí)上均明顯短于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

接受骨科手術(shù)干預(yù)治療的老年人患者，受到年齡的影響，其機(jī)體功能下降，心血管系統(tǒng)的調(diào)節(jié)能力也逐漸減弱，因此其在接受麻醉時(shí)導(dǎo)致其麻醉血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較大，不僅嚴(yán)重影響患者的麻醉效果，同時(shí)還增加患者出現(xiàn)心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，因此為老年人進(jìn)行骨科手術(shù)干預(yù)治療時(shí)，在選擇麻醉方式環(huán)節(jié)中需將患者的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)因素及機(jī)體退化等因素進(jìn)行綜合考慮；椎管內(nèi)麻醉方式組患者在手術(shù)時(shí)間、語言表述時(shí)間及睜眼時(shí)間上與全身麻醉相比，均表現(xiàn)出突出優(yōu)勢(shì)，表明其在患者恢復(fù)方面的積極意義[7]。該次研究在觀察兩種麻醉方式對(duì)患者認(rèn)知程度的影響，結(jié)果顯示，接受手術(shù)干預(yù)前入選患者的MMSE 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；但對(duì)比術(shù)后1、3、6、24 h及48 h的MMSE評(píng)分變化情況，試驗(yàn)組得分明顯高于參照組，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這一結(jié)果與張應(yīng)柏[8]在其實(shí)驗(yàn)中取得的結(jié)果相一致，其研究結(jié)果指出，其45例對(duì)照組患者接受度全身麻醉，術(shù)前的MMSE評(píng)分為（27.6±1.6）分，術(shù)后1 h的MMSE評(píng)分為（24.6±1.3）分，術(shù)后12 h的MMSE評(píng)分為（26.9±1.6）分，治療組45例患者接受椎管內(nèi)麻醉，術(shù)前的MMSE評(píng)分為（28.2±1.3）分，術(shù)后1 h的MMSE評(píng)分為（22.6±1.6）分，術(shù)后12 h的MMSE評(píng)分為（20.1±1.4）分，干預(yù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)后1 h及 h小時(shí)治療組的MMSE評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。

綜上所述，與全省麻醉方式對(duì)比，椎管內(nèi)麻醉在改善患者血液動(dòng)力及精神狀態(tài)方面取得的結(jié)果更加理想，同時(shí)對(duì)患者認(rèn)知功能造成的影響更低。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2018-12-16）