國家基本藥物制度對荊門市不同級別醫院影響的調查分析

劉晨暉，白 娟，王 琴

（湖北省荊門市第一人民醫院藥學部，湖北 荊門 448000）

基本藥物是適應基本醫療衛生需求、劑型適宜、價格合理，能保障供應、公眾可公平獲得的藥品，具有安全、必需、有效、價廉的特點。2009年，衛生部先后發布了《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》（衛政發〔2009〕78號）和《國家基本藥物目錄管理辦法》（衛政發〔2009〕79號），拉開了我國實施基本藥物政策的序幕。2011年，荊門市開始在全市大力推行基本藥物制度。本研究中對比分析荊門市不同層級醫療機構實施該制度前后醫院藥品銷售收入、基本用藥情況，為進一步推動國家基本藥物制度的實施提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取荊門市已實行基本藥物制度的醫療機構作為研究樣本。采用同一地區分層抽樣的方法，選取城區三甲醫院（三級醫院，荊門市第一人民醫院）、二級醫院（掇刀人民醫院）、社區衛生服務中心（基層醫院，龍泉社區衛生院）作為調研對象。對比實施制度前（2011年）、與實施制度后（2017年）各醫療機構的基本藥物配備、銷售金額，門診、住院人次，人均藥品費用，藥占比等變化。同時隨機抽取各院每月50張門診電子處方，2017年3個醫院合計抽取1 800張處方，比較實施后各院門診處方藥物合理使用情況。

1.2 方法

本調查中基本藥物均指收錄在《國家基本藥物目錄》（2009年）和《湖北省調整基本藥物非目錄藥品目錄（基層部分）的通知》（2010年）的藥品品種。處方合理性調查采用世界衛生組織／合理用藥國際網絡（WHO／INRUD）國家衛生和計劃生育委員會推薦的指標［1］，包括每次就診均用藥品種數，就診使用抗生素的百分率（%）；就診用注射劑的百分率（%），就診使用激素的百分率（%），基本藥物占處方用藥的百分率（%）。

1.3 統計學處理

采用Excel 2003軟件錄入數據，整理完成后采用SPSS 13.0統計軟件進行分析。

2 結果

2.1 基本藥物使用基本情況

實施基本藥物制度后，各級醫療機構就診使用基本藥物的數量、金額均有顯著提高；各醫療機構基本藥物用藥比例、金額占比也有不同程度增長。其中基層醫院增幅最突出，金額占比增長136.54%，使用占比增長116.21%；二級、三級醫院的增幅接近，金額占比分別增長了 110.17%和 85.22%，使用占比分別增長了86.24%和 85.52%。詳見表 1。

2.2 各院門診、住院患者人次和醫藥費用

實施基本藥物制度后，各級醫療機構的門診、住院人次均呈增長態勢。其中門診量增幅最大的為基層醫院（38.01% ），其次為二級醫院 （15.00% ），再次為三級醫院（13.50%）。月均住院人次漲幅最高的為三級醫院（25.00% ），其次為二級醫院（23.98% ），再次為基層醫院（22.22%）。門診、住院人均藥品費用都有小幅上漲，門診人均藥費三級醫院上漲了9.5元，二級醫院上漲了6.5元，基層醫院上漲了3.3元；住院人均藥費三級醫院上漲了416.4元，二級醫院上漲了314.6元，基層醫院上漲了79.4元。雖然各級醫院門診人均藥品費用、住院人均藥品費用呈上升趨勢，但藥占比顯著下降。門診藥占比，基層醫院降幅最大（下降6.34%），其次為三級醫院（4.65% ）、二級醫院（4.34% ）；住院藥占比，三級醫院降幅最大（下降 7.81% ），其依次為二級醫院（6.83% ），基層醫院（2.77% ）。詳見表 2。

表1 基本藥物政策實施前后各院基本藥物使用情況

表2 實施前后各院門診、住院患者人次和藥品費用變化情況

2.3 門診處方合理性調查

從處方合理性整體指標來看，三級醫院明顯優于其他醫院。單張處方用藥數量最少的為三級醫院，最多的為基層醫院，兩者相差0.8種。抗菌藥物處方比例三級醫院為13.75%，遠低于基層醫院的25.31%。激素處方比例二級醫院最高，其次為基層醫院、三級醫院。注射劑處方比例各院差異明顯，三級醫院與二級醫院相比降低了9.61%，三級醫院與基層醫院相比減少了13.44%。處方中基本藥物比例，基層醫院顯著高于其他醫院，二級、三級醫院基本接近。詳見表3。

表3 各院門診處方合理性調查結果

3 討論

實施國家基本藥物制度是一項惠民工程，是醫藥衛生領域的重大改革，對于減輕群眾基本用藥負擔，解決老百姓“看病難、看病貴”問題具有重要意義。公立醫院作為醫療衛生服務體系的主體，承載了絕大多數人民群眾的就醫服務，長期過度依靠藥品補償的經營模式削弱了其公益性，加重了患者用藥負擔。因此，《國家基本藥物目錄管理辦法》明確指出：政府舉辦的各類醫療機構都必須按規定使用基本藥物。2010年起，全國各地陸續執行基本藥物制度，不同地區基本藥物使用情況參差不齊，同時各級醫療機構不同的診療特點決定著藥物的使用情況不盡相同。

截至2017年，本調查中三級醫院基本藥物銷售占比為30.71%，超出了湖北衛計委有關《湖北省醫療衛生機構基本藥物配備使用管理辦法》鄂衛生計生發〔2014〕46號規定三級公立醫院基本藥物使用量銷售額比例為25%～30%，二級醫院基本藥物銷售占比為46.51%，符合湖北衛計委二級公立醫院基本藥物銷售額比例為40%～50%的規定。整體調查情況優于省內多家醫療機構［2-3］。

實施基本藥物制度后，各醫療機構門診就診率、住院人次均有大幅提升，其中門診就診人次，一級醫院增幅最為突出，住院人數漲幅最明顯的為三級醫院，基本藥物的實施藥品價格的降低，對居民就醫有明顯促進作用。住院人次的增長，對有限的醫療資源提出了更嚴峻的考驗。調查發現，三級醫院月均住院人次增長了25.00%，二級醫院增長了23.98%，基層醫院增長了12.22%，越來越多的患者流入三級醫院，緊張的醫療資源與失衡的就醫趨向矛盾日益突出，迫切需要加強基層醫院綜合實力建設，留住患者。加強基層人才培養力度，尤其是全科人才的培養，通過激勵措施促使優秀人才流向基層醫院；增加基層醫院與上級醫療衛生機構的聯動，促進上級醫療衛生機構各個科室與基層聯和臨床業務共享，使醫療資源有效下沉；建立利益相關的雙向轉診制度，同時增加上級醫療衛生機構對基層的帶教幫扶，以提升基層的診療水平，真正做到“小病到基層、大病到醫院、康復回基層”。

本次調查發現，各醫療機構門診人均藥品費用和住院人均藥品費用均呈不同程度地上漲，與國內相關報道一致［4-5］。門診人均藥費和住院人均藥費上漲幅度最快均為三級醫院，這與三級醫院診療特點有關，患者多為從基層轉院的，病情較重，僅是基本藥物不能滿足臨床需求。患者藥品費用高低不但與藥品單價相關，還與用藥數量及用藥選擇等相關。一方面，公眾對基本藥物認知不足，認為其是療效差的便宜藥物，更傾向高價藥、新藥。另一方面，醫務人員因知曉率不高、用藥習慣、趨利行為等因素未把基本藥物作為首選藥物，存在開具大處方、濫用輔助用藥等行為。只有確保基本藥物優先合理使用，才能保證治療安全有效的前提下切實降低藥品費用。在人均藥費上漲的背景下各級醫院藥占比均有所下降，三級醫院下降了0.8%，二級醫院下降了2.7%，基層醫院下降了1.5%。實施后，我市三級醫院住院患者藥占比降至27.14%，二級醫院降至36.72%，均低于全國二級及以上公立醫院住院患者的40%［6］。表明國家基本藥物制度的實施促進了各級醫療機構的良性發展，也推動了醫療技術的不斷提高，醫院過多依靠藥品收入的現象得到一定改善。

本調查中3家醫院門診藥占比高達50%以上，這并非孤例，國內門診患者超過一般花費在藥品［7］。門診處方的合理性與藥品費用息息相關。基本藥物政策旨在提高人民群眾藥物可及性外，另一目標是促進藥品的合理使用。由于無法抽取2011年處方，本調查僅對2017年各院處方情況進行橫向對比。從人均用藥品種來看三級醫院 1.8種，二級醫院 2.3種，一級醫院 2.7種，各院單張處方平均藥品品種數均達到《處方管理辦法》（衛生部令第53號）中每張處方不得超過5種藥品的要求，但距離 WHO 推薦的 1.6 ～ 1.8 種仍存在一定差距［8］。只有三級醫院符合要求，二級、一級醫院均超出標準。抗菌藥物處方比例三級醫院13.75%，二級醫院19.63%，基層醫院25.31%，三級、二級醫院符合抗菌藥物臨床應用指導原則門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%的規定，基層醫院還尚未達標。注射劑處方比例三級醫院11.12% ，二級醫院 20.73% ，基層醫院 24.56% ，WHO對發展中國家的處方合理用藥指標推薦注射劑處方比例 13.4% ～ 24.1%［9］，只有基層醫院超出標準，其他均符合要求。從整體來看，我市三級醫院、二級醫院處方合理性各項指標基本都達到了WHO推薦的參考值范圍和國家相關規定，基層醫院仍存在一定的大處方、大輸液、濫用抗菌藥物行為。注射劑尤其是中成藥注射劑多為復方制劑，成分復雜，溶劑及其他藥物配伍不當，會產生溶液pH改變、澄明度變化、絮狀物或沉淀出現、顏色改變等，使藥品不良反應明顯增加。大處方不僅增加患者的醫藥負擔，用藥過度更易帶來藥物相互作用、禁忌配伍等潛在危害，損害患者的身心健康。抗菌藥物的濫用導致的細菌耐藥性已成為一個日益嚴重的全球性的公共衛生問題。基層醫療機構在執行基本藥物制度過程中，還要加強用藥監管，基本藥物使用不僅“需要有量，更要有質”。

綜上所述，國家基本藥物制度在荊門市實施以來，基層、二級、三級醫療機構基本藥物銷售金額占比超過三成，達到國家相關規定，基本藥物使用量、配備量大幅攀升，各醫療機構的門診、住院人次不斷增加，大大提高了人民群眾對基本醫療、基本藥物的可及性。同時，隨著國家基本藥物制度的逐步實施，門診處方單張用藥品種數、注射劑、抗菌藥物比例等指標基本達到WHO推薦范圍，正向促進了醫療機構的合理用藥。醫療機構只是使用基本藥物應用的終端，在基本藥物合理使用這一閉環中還存在基本藥物目錄的遴選，基本藥物的生產采購配送配備等眾多環節，這個過程環環相扣，缺一不可［10］。在基本藥物制度的建設中要發揮行政政策的導向性作用，保障配套資源的充足性，以供應可及組織可及行為可及和監管可及部分作為著力點，促進基本藥物可及性的提高，推進新醫改的進程，從而逐步實現人人享有初級衛生保健的目標。