食管胃端端器械吻合與常規食管胃端側器械吻合在食管胃交界部癌根治術中的臨床療效比較

翟志強，張為迪

(1.寧陽縣第一人民醫院胸外科,山東 寧陽 271400； 2.山東省腫瘤醫院胸外科，濟南 250117)

食管胃交界部癌即賁門腺癌，賁門即胃與食管連接處，齒狀線以下胃的入口，其上皮為單層柱狀上皮，固有層分布為賁門腺。賁門癌向上可累及食管，向下可累及上端胃，既可出現類似食管癌的梗阻癥狀，又可出現胃癌的上腹部脹痛、穿孔、出血等癥狀，其發病率逐年上升[1]。由于解剖位置特殊，現行國際TNM分期已將其作為一種獨立的疾病進行介紹，明確規定：賁門癌與胃其他部位發生的腫瘤，按胃癌的TNM標準分期[2]。對有手術指征的食管胃交界部癌患者,首選外科手術切除。據報道，賁門癌根治性術后患者5年生存率可達60%[3]。手術的重點在于重建消化道，賁門癌切除術后傳統的上消化道重建方法為食管殘胃的端側吻合，但存在吻合口瘺、吻合口狹窄、吻合口炎等吻合口并發癥以及術后胃癱[4]。本研究采用不同手術吻合方法，觀察臨床術后吻合口并發癥(吻合口瘺、吻合口狹窄、吻合口炎)，以及術后胃癱的發生情況。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年6月至2017年3月在寧陽縣第一人民醫院胸外科診斷為食管胃交界部腺癌并行手術的162例患者為研究對象。其中采用食管胃端側器械吻合的77例患者定義為常規組，采用食管胃端端器械吻合的85例患者定義為改良組。常規組男53例、女24例，年齡45～71歲，平均(61±10)歲；改良組男60例、女25例，年齡46～70歲，平均(60±9)歲。兩組患者性別、年齡比較差異無統計學意義(P>0.05)。所有患者無手術禁忌證。

1.2納入與排除標準 納入標準：所有患者術前均行內鏡、胸部和上腹部CT、超聲、上消化道造影、骨骼全身顯像檢查等排除腫瘤明顯外侵及遠處轉移。排除標準：腫瘤外侵明顯，手術僅是姑息切除的患者。術前均做肺功能、超聲心動圖等檢查，積極術前準備。

1.3方法

1.3.1食管胃端側器械吻合術 常規組：氣管插管靜脈復合麻醉，左胸入路。游離食管，清掃食管旁、隆突下淋巴結。打開膈肌，游離解剖賁門及胃，保留胃右和胃網膜右血管，清掃胃左動脈、胃短血管、胃網膜、脾門淋巴結。預留胃底約3 cm切口，作為進吻合器。采用常州市康迪醫用吻合器有限公司生產的直線型切割閉合器分別切斷胃大彎側和胃小彎胃。距病變上5 cm處斷食管，食管殘端植入抵釘座，抵釘頭處預留的食管殘端修剪呈錐體狀。自預留胃底切口處植入23.5或25.5型號常州市康迪醫用吻合器有限公司生產的管型消化道吻合器，吻合器經胃大彎側后壁穿出，在胃側插入的吻合器中心桿吻合口位置用7-0絲線結扎以防胃黏膜脫落，行食管胃端側吻合，并漿肌層間斷包埋，去除胃底，閉合胃殘端。縫合固定胃壁于縱隔胸膜，減輕吻合口張力。

1.3.2食管胃端端器械吻合術 改良組：氣管插管靜脈復合麻醉，入路、預游離食管、胃等步驟同食管胃端側器械吻合術。采用直線型切割吻合器分別切斷胃大彎側和胃小彎胃，形成管狀殘胃(圖1a)。斷食管、植入抵釘座等同上。在管狀殘胃遠端側壁另行開口植入23.5或25.5型號的管型消化道吻合器，吻合器經胃大彎側斷緣穿出(圖1b)，在胃側插入的吻合器中心桿吻合口位置用7-0絲線結扎以防胃黏膜脫落。行食管胃端端吻合(圖1c)，不進行漿肌層間斷包埋，只全層加固縫合“危險三角處”，封閉胃側壁切口。縫合固定胃壁于縱隔胸膜，減輕吻合口張力。

a:切斷胃大彎側和胃小彎胃(虛線部分表示胃切除部分);b:吻合器經胃大彎側斷緣穿出;c:食管殘胃端端吻合，封閉胃壁切口

圖1 食管胃端端器械吻合術步驟

1.4觀察指標 觀察兩組患者吻合口瘺、吻合口狹窄、吻合口炎等吻合口并發癥以及術后胃癱的發生情況。以胸部CT、上消化道造影檢查確定有無吻合口瘺；根據胃鏡或上消化道造影檢查確定有無吻合口狹窄；結合臨床癥狀并以胃鏡檢查確定有無吻合口炎。以胸部X線片見胸胃松弛、擴張，內見寬大液平面，無蠕動波，并排除機械性或器質性梗阻確定為術后胃癱。

1.5統計學方法 應用SPSS 17.0統計軟件對數據進行分析。計數資料比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1術后吻合口并發癥 改良組術后吻合口瘺、吻合口狹窄的發生率均低于常規組(P<0.05)，兩組術后吻合口炎發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組食管胃交界部腺癌患者吻合口并發癥比較 [例(%)]

常規組：食管胃端側器械吻合；改良組：食管胃端端器械吻合；-：Fisher確切概率法

2.2術后胃癱 改良組術后胃癱發生率為1.2%(1/85)，常規組胃癱發生率為7.79%(6/77)，兩組胃癱發生率比較差異無統計學意義(P=0.054)。

2.3隨訪 因時間短僅隨訪了術后1年的生存資料。因部分患者術后未返院就診或無法聯系，故常規組隨訪了68例，隨訪率為88.3%；改良組隨訪了76例，隨訪率為89.4%。兩組患者1年內均無死亡病例。術后隨訪常規組有5例患者發現有腹腔淋巴結轉移，3例出現肝臟轉移，2例出現肺轉移，5例患者發現殘胃復發，其余患者未發現有轉移或復發；術后隨訪改良組有4例患者發現有腹腔淋巴結轉移，6例出現肝臟轉移，3例出現肺轉移，3例患者發現殘胃復發。

3 討 論

賁門癌切除術后傳統的上消化道重建方法為食管殘胃的端側吻合，賁門癌術后吻合口瘺發生率為5%～20%[5]，吻合口狹窄為0.3%～7%[6]，吻合口炎發生率為27%～35%[7]，術后胃癱的發生率為0.3%～22%[8]。直接影響患者的預后，特別是吻合口瘺，由于消化液對胸腔組織、器官的腐蝕，嚴重危及患者的生命健康，死亡率高達17%以上[9]。

賁門癌常向上超過齒狀線侵襲部分食管，向下侵襲胃小彎側，有時超過胃小彎的1/2。為理想切除病變范圍，手術治療時需要切除部分食管，甚至全胃切除，而用空腸或結腸代替胃吻合，吻合口瘺的發生率較高。另一方面由于胃的特殊生理功能無法替代，實行全胃切除術后患者的生活質量極差。由于胃底賁門癌侵襲胃大彎側少見，臨床多采用保留胃大彎側部分胃做成管狀胃，行食管殘胃端側吻合。此法亦存在以下弊端：需要在胃側壁另行開口，致使吻合口周圍胃壁血運不充分，愈合不良易形成吻合口瘺；消耗部分胃長度導致吻合口緊張；殘胃順應性差，部分殘胃可能無正常的蠕動，影響殘胃功能，從而術后易發生胃癱。

減少賁門癌手術后吻合口并發癥的研究一直在改進，如應用器械吻合、將食管殘胃的端側吻合方法改為食管胃的端端吻合、再造管狀胃等，吻合口狹窄、吻合口瘺以及術后胃癱的發生率有一定降低[10]。特別隨著消化道吻合器的普及，大多數學者認為器械吻合簡潔、快速，器械吻合的應用使消化道重建更規范、標準，安全性更高[11]。因此，器械吻合可以降低手術難度、縮短手術時間，減少吻合瘺、吻合口狹窄、吻合口炎等并發癥的發生[12-13]。

本研究于賁門癌切除術后行上消化道的重建，發現食管胃端端器械吻合術后吻合口瘺、吻合口狹窄以及術后胃癱的發生率明顯降低。該術式優點是：手術時間縮短，部分胃大彎側組織得到保留，最大限度地保留了殘胃長度，減少吻合口的緊張度，充分利用切割縫合器封閉殘胃做成管狀胃，應用管狀吻合器自殘胃頂端穿出與食管做端端吻合，充分保持了食管及殘胃的順應性，維持正常的食管-胃蠕動順序，最大可能保存殘胃特殊的消化吸收功能；將殘胃做成管狀，管狀胃與食管吻合顯著降低胸腔胃綜合征、反流性吻合口炎、食管炎，以及吻合口瘺的發生率[14-15]，并大大減輕了殘胃對周邊臟器心臟和肺的刺激，改善患者的生活質量[16-17]；避免在殘胃側壁另造吻合口，最大限度保持了吻合口血供。食管胃端端器械吻合不進行吻合口的漿肌層間斷包埋，可有效預防吻合口狹窄。因此，食管胃端端器械吻合術可以降低吻合口瘺、吻合口狹窄以及術后胃癱的發生率，并明顯提高患者術后的生活質量。但在降低吻合口炎的發生率上無明顯效果，還需進一步探討。

分析吻合口瘺、吻合口狹窄原因很多，復習文獻報道主要與以下因素有關：吻合口的血供、吻合口周圍有無感染、吻合口的張力、吻合的技巧、手術時間以及患者是否合并貧血、糖尿病等因素，其中以吻合口血供最為重要，血供差直接導致吻合口愈合不良或不愈合，而導致吻合口瘺[18]。對于術后胃癱原因，認為與患者體質、手術等因素有關[19]。食管胃端側吻合術存在以下弊端：手術平均時間長；易形成吻合口瘺；吻合口緊張；影響殘胃蠕動功能。而食管胃端端器械吻合術平均手術時間短，避免了在胃壁上另作吻合口，充分保證了足夠的殘胃功能及吻合口周圍的血供，因此可降低吻合口瘺及狹窄、術后胃癱的發生率。但是食管胃端端吻合存在“危險三角”[20]，可延遲愈合，增加吻合口瘺發生率。本研究改良組對危險三角進行了預處理，即吻合完畢后在吻合口三角區應縫合加固，可有效防止三角區殘瘺的發生。

吻合時還應注意以下技巧：①選擇合適的吻合器。一般管徑小的吻合器更易發生吻合口狹窄，應根據食管壁的厚薄和食管腔的粗細選擇適當型號的吻合器。②若吻合器鉭釘易脫落，應注意保護鉭釘。較長釘腿可牢固釘合較厚組織，在放置吻合器時應保持釘艙始終向上，防止吻合釘脫落。③食管、胃黏膜應對合嚴密。為避免胃黏膜回縮，應預留結扎線以將殘胃端固定于吻合器干上，修剪抵釘頭處預留的食管殘端呈錐體狀，即黏膜比肌層多留5～10 mm，以保證黏膜對合嚴密。④以殘胃的大彎方向正對食管前方，保持食管胃方向一致性及食管胃蠕動的順應性。上述技巧的運用也可有效降低吻合口瘺、吻合口狹窄的發生率。此外，除吻合方面的技巧外，還應加強圍術期管理，防治感染、出血或營養不良等并發癥發生，以降低吻合口瘺發生率。

本研究隨訪過程中共48例發生吻合口炎，其中常規組23例(29.9%)；改良組25例(29.4%)。吻合口炎的發生率均與相關報道的吻合口炎發生率接近[21]。吻合口炎的發生與賁門癌術后胃反流密切相關，而現有技術還不能避免胃反流的發生，因此吻合口炎常有發生[21]，原因有以下幾點：①食管下段及賁門切除后，原有的括約肌功能消失；②迷走神經切斷后胃排空能力下降，上述消化道生理解剖的變化是引起胃食管反流的主要原因[22]。本研究醫師在做吻合時，由于管狀胃直徑較小，難以完成對吻合口的包埋，盡管采用帶蒂網膜包埋吻合口防止了吻合釘的外露，但吻合口反流現象仍較多，且易發生吻合口炎。因此在制作吻合口時，在減少反流方面仍需進一步改進。同時，大樣本的資料有待進一步積累、研究和評價。本研究還發現，改良組術后胃癱發生了1例，常規組胃癱發生了6例，但差異無統計學意義(P=0.054)，按0.05的檢驗水準，P值接近0.05，提示改良組術后胃癱發生率具有較常規組胃癱發生率更低的趨勢，但需要進一步的研究來進行確證。術后生存率也是評價手術療效的重要指標之一。本研究因隨訪時間短，僅總結分析兩種術式1年生存率，無患者死亡。

綜上所述，在食管胃交界部腫瘤切除后食管殘胃的端端器械吻合可有效降低吻合口瘺、吻合口狹窄的發生率。同時因食管殘胃的順應性較好，有利于胃的排空，可有效降低胃癱的發生率，從而提高患者生活質量。食管殘胃的端端器械吻合是可行安全的，但是吻合口反流現象仍常見，吻合口炎的發生率較高。