帶膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)聯(lián)合β受體阻滯劑對Standford B型胸主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后生存質(zhì)量的影響

胡永輝，毛天敏，張繼業(yè)

河南省三門峽市中心醫(yī)院普外科，河南 三門峽 472000

胸主動(dòng)脈夾層主要指主動(dòng)脈中膜撕裂導(dǎo)致血液進(jìn)入撕裂口，進(jìn)而致使中膜分離沿主動(dòng)脈長軸方向進(jìn)行擴(kuò)展，并引起主動(dòng)脈真腔與假腔分離的病理改變類型。相關(guān)研究表明，若胸主動(dòng)脈夾層患者未得到有效治療，則2d與2周時(shí)病死率可達(dá)68.2%與74%，且33%患者出院后病情會(huì)進(jìn)一步惡化[1,2]。Standford B型胸主動(dòng)脈夾層為該病重要類型，目前臨床主要通過外科手術(shù)對其進(jìn)行治療，傳統(tǒng)手術(shù)方式創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥發(fā)生率及病死率較高[3,4]。醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展完善使帶膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)得到推廣應(yīng)用，并以安全性高、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢得到廣泛認(rèn)可。本研究選取我院26例Standford B型胸主動(dòng)脈夾層患者進(jìn)行分析研究，旨在探討帶膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)聯(lián)合β受體阻滯劑治療效果及其對Standford B型胸主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后生存質(zhì)量的影響。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年2月至2018年1月我院26例Standford B型胸主動(dòng)脈夾層患者，女11例，男15例；年齡29～63歲，平均(46.35±12.21)歲；原發(fā)破口至左鎖骨下動(dòng)脈開口距離0.8～1.7cm，平均(1.24±0.29)cm；并發(fā)疾?。禾悄虿?2例，高血壓11例。本研究經(jīng)我院倫理協(xié)會(huì)審批通過。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①伴有突發(fā)性腰部、后背或胸部劇烈疼痛等胸主動(dòng)脈夾層臨床癥狀，并經(jīng)主動(dòng)脈CT血管造影檢查及數(shù)字減影血管造影檢查確診；②知曉本研究手術(shù)方案，并自愿簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①并發(fā)腎肝等重要臟器功能病變者；②并發(fā)心腦血管疾病者；③既往有手術(shù)治療史者。

1.4 方法 所有患者均接受帶膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)，過程如下：

1.4.1 術(shù)前準(zhǔn)備 臥床休息，確保大小便正常，防止出現(xiàn)胸腹部高壓癥狀，密切監(jiān)測患者尿量、心率、血壓、意識(shí)狀態(tài)等生命體征，經(jīng)鎮(zhèn)痛、減緩心率、控制血壓等措施預(yù)防胸主動(dòng)脈夾層破裂及其他相關(guān)并發(fā)癥；給予β受體阻滯劑及硝普鈉等藥物，將患者收縮壓及舒張壓、心率分別穩(wěn)定于100～120mmHg、60～70mmHg、60～70次/min，隨后逐漸停止應(yīng)用硝普鈉，經(jīng)口服藥物控制心率及血壓，采取積極措施維護(hù)機(jī)體重要臟器生理功能，若患者伴有腎功能衰竭，則實(shí)施床旁血濾；若患者動(dòng)脈氧分壓(partial pressure of oxygen，PaO2)≤60mmHg則給予呼吸機(jī)支持。

1.4.2 支架植入 患者生命體征及病情穩(wěn)定后，實(shí)施全身麻醉處理，于數(shù)字減影血管造影監(jiān)視下實(shí)施支架植入操作；于左上臂肱動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，置入6F導(dǎo)管鞘，并送入帶距離標(biāo)記的6F豬尾導(dǎo)管，至升主動(dòng)脈與主動(dòng)脈弓處后實(shí)施血管造影，查看造影圖像，確定原發(fā)破口準(zhǔn)確位置，明確破口至左鎖骨下動(dòng)脈開口間具體距離、真腔及假腔直徑、破口近側(cè)正常胸主動(dòng)脈內(nèi)徑，選取適宜型號支架；于腹股溝動(dòng)脈搏動(dòng)處行8cm左右豎向切口，對股動(dòng)脈行游離處理，阻斷血流，在股動(dòng)脈處作1～1.5cm切口，自切口處向上送入導(dǎo)絲，將支架釋放器放于升胸主動(dòng)脈弓處左側(cè)鎖下動(dòng)脈開口部位；確定夾層位置，控制收縮壓至70～80mmHg后釋放支架；實(shí)施血管造影復(fù)查，若發(fā)生內(nèi)漏則通過球囊對支架近端實(shí)施擴(kuò)張，確保其充分貼合于胸主動(dòng)脈壁；于胸主動(dòng)脈下段實(shí)施造影檢查，查看腹腔動(dòng)脈、雙腎動(dòng)脈及腸系上動(dòng)脈血供狀態(tài)，以5-0 Prolene血管縫合線對股動(dòng)脈進(jìn)行縫合。

1.4.3 術(shù)后處理 術(shù)后繼續(xù)密切監(jiān)測患者生命體征，查看股動(dòng)脈切開側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，給予鎮(zhèn)痛、降心率、降血壓等干預(yù)，維護(hù)機(jī)體臟器生理功能，常規(guī)給予抗生素7～14d；術(shù)后14d拆除縫線。

1.5 觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計(jì)分析本組治療效果。②術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行隨訪，統(tǒng)計(jì)對比本組手術(shù)前后生存質(zhì)量評分變化情況，依據(jù)生存質(zhì)量核心問卷(quality of life questionnaire，QLQ-30)對患者社會(huì)功能、認(rèn)知功能、情感功能、角色功能、軀體功能進(jìn)行評估，各維度分值范圍均為0～10分，分值越高生存質(zhì)量越好[5]。③術(shù)后統(tǒng)計(jì)本組并發(fā)癥發(fā)生情況。④術(shù)后6～12個(gè)月進(jìn)行隨訪，統(tǒng)計(jì)本組生存率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 通過SPSS20.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以(±s)表示，t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 本組治療效果效果分析 本組26例患者均一次性成功植入支架，完全封閉胸主動(dòng)脈夾層原發(fā)破裂口，手術(shù)成功率為100.0%(26/26)。

2.2 本組手術(shù)前后QLQ-30評分變化比較 術(shù)后本組社會(huì)功能、認(rèn)知功能、情感功能、角色功能、軀體功能評分均較術(shù)前顯著增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.3 本組并發(fā)癥發(fā)生情況分析 本組術(shù)后出現(xiàn)1例低熱、1例肺炎、2例心悸、2例心律失常，并發(fā)癥發(fā)生率為23.08%(6/26)，給予對癥干預(yù)后并發(fā)癥均消失。

2.4 本組術(shù)后生存率分析 隨訪可知，本組26例患者術(shù)后6個(gè)月生存率為96.15%(25/26)、術(shù)后12個(gè)月生存率為92.31%(24/26)。

3 討論

胸主動(dòng)脈夾層為急危重癥類型，具有進(jìn)展迅速及病死率高等特征，對患者生命健康造成了巨大威脅。胸主動(dòng)脈夾層包括Standford A型與Standford B型兩種，其中Standford B型胸主動(dòng)脈夾層主要指主動(dòng)脈夾層發(fā)作時(shí)夾層累及左鎖骨下動(dòng)脈開口以遠(yuǎn)的降主動(dòng)脈。近些年，Standford B型胸主動(dòng)脈夾層發(fā)病率不斷增高，及早采取有效治療措施對改善患者臨床療效、降低疾病病死率意義重大[6-8]。

表1 本組手術(shù)前后QLQ-30評分變化比較(±s，分，n =26)Tab1 Comparison of QLQ-30 scores before and after operation in this group (±s, score, n=26)

表1 本組手術(shù)前后QLQ-30評分變化比較(±s，分，n =26)Tab1 Comparison of QLQ-30 scores before and after operation in this group (±s, score, n=26)

時(shí)間 社會(huì)功能 認(rèn)知功能 情感功能 角色功能 軀體功能術(shù)前 8.09±1.52 8.18±1.23 8.19±1.58 8.24±1.22 8.23±1.20術(shù)后6個(gè)月 4.12±1.44 4.32±1.78 4.15±1.46 4.30±1.15 4.26±1.67 t 9.668 9.097 9.586 11.983 9.844 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

Standford B型胸主動(dòng)脈夾層臨床治療措施包括藥物保守治療及外科手術(shù)，其中藥物保守治療較難取得滿意療效，病死率較高，而傳統(tǒng)開胸手術(shù)創(chuàng)傷較大，且體外循環(huán)等操作較復(fù)雜，需行較多吻合口，明顯增加了術(shù)后腎功能衰竭、昏迷、出血等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9,10]。周序鋒[11]、付志明[12]多項(xiàng)研究指出，外科手術(shù)可彌補(bǔ)內(nèi)科保守治療無法改變發(fā)病部位解剖結(jié)構(gòu)這一弊端，但操作難度較大、手術(shù)用時(shí)長、術(shù)中失血量多、操作復(fù)雜、切口愈合慢及術(shù)后恢復(fù)用時(shí)長等不足。而Dake等學(xué)者于1994年采用帶膜支架腔內(nèi)隔離術(shù)成功治療主動(dòng)脈夾層后，為該病臨床治療提供了新的途徑。帶膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、術(shù)后用時(shí)短、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率較低，且相較于傳統(tǒng)開放手術(shù)，該治療措施手術(shù)適應(yīng)證較寬，即使在高齡病重患者中也可取得良好治療效果[13-15]。此外，胸主動(dòng)脈夾層發(fā)病早期主動(dòng)脈內(nèi)膜水腫現(xiàn)象較嚴(yán)重，植入支架后極易發(fā)生支架不穩(wěn)、內(nèi)膜撕裂，因此多建議在患者病情穩(wěn)定后再實(shí)施治療。本研究結(jié)果顯示，本組治療成功率高達(dá)100.0%，術(shù)后生存率高，且生存質(zhì)量評分明顯提高，有力佐證采用帶膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)治療Standford B型胸主動(dòng)脈夾層具有有效性，可明顯改善患者生存質(zhì)量，提高術(shù)后生存率。同時(shí)，本組術(shù)后出現(xiàn)心悸、心律失常等并發(fā)癥，但經(jīng)對癥治療后均康復(fù)，表明該治療措施不僅效果良好，且具有一定安全性。此外，選取適宜支架對保證手術(shù)效果極為重要，其應(yīng)符合以下幾點(diǎn)：①直徑較主動(dòng)脈直徑大2mm左右；②如果近端真腔直徑超出距破口2cm遠(yuǎn)端真腔直徑25%左右，則選擇錐形支架；③支架釋放后需能順應(yīng)主動(dòng)脈角度而彎曲。但由于本研究隨訪觀察時(shí)間較短，因此帶膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)對Standford B型胸主動(dòng)脈夾層患者生存質(zhì)量的長期影響仍需進(jìn)行進(jìn)一步探究證實(shí)。

綜上所述，采用帶膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)聯(lián)合β受體阻滯劑治療Standford B型胸主動(dòng)脈夾層效果顯著，手術(shù)成功率、術(shù)后生存率較高，可有效改善患者生存質(zhì)量，且安全性較高。