對單純白內障手術治療合并白內障的閉角型青光眼的療效評價

張小衛

[摘要] 目的 觀察閉角型青光眼合并白內障應用單純白內障手術治療的效果。 方法 研究對象為方便選取72例（82眼）閉角型青光眼合并白內障患者，均給予手術治療，治療時間2015年5月—2018年5月，依照手術方式分組，A組41眼，采用單純白內障手術治療，B組41眼，采用青光眼白內障聯合手術治療，觀察治療效果。結果A組治療總有效率為92.7%，高于對照組患者73.2%（χ2=4.22，P<0.05）。治療后A組視力（0.83±0.14）°，高于B組（0.54±0.22）°（t=5.15，P<0.05）；A組眼壓（11.3±8.7）mmHg，低于B組（19.3±10.6）mmHg（t=4.98，P<0.05）；A組前房深度（3.70±0.35）mm，高于B組（1.90±0.34）mm，（t=4.65，P<0.05）；A組前房粘連閉合角度（58.6±26.4）°，低于B組（168.4±89.5）°（t=9.65，P<0.05）。A組并發癥發生率7.3%，低于B組29.3%（χ22=5.22，P<0.05）。 結論 合并白內障的閉角型青光眼患者應用單純白內障手術治療時，可顯著提高手術效果，提高患者術后的視力水平，改善預后情況。

[關鍵詞] 閉角型青光眼；白內障；單純白內障手術；療效

[中圖分類號] R779.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2019）02（b）-0031-04

Efficacy Evaluation of Simple Cataract Surgery for Angle-closure Glaucoma with Cataract

ZHANG Xiao-wei

Department of Ophthalmology， the Sixth People's Hospital of Qidong， Nantong， Jiangsu Province， 226211 China

[Abstract] Objective To observe the effect of cataract surgery on angle-closure glaucoma with cataract. Methods A total of 72 patients （82 eyes） with closed angle glaucoma and cataract were convenient enrolled. All patients were treated with surgery. The treatment time was from May 2015 to May 2018. According to the surgical procedure， 41 eyes in group A were treated with simple cataract surgery. 41 eyes of group B were treated with glaucoma and cataract combined with surgery to observe the therapeutic effect. Results The total effective rate of treatment in group A was 92.7%， which was higher than that in control group 73.2% （χ2=4.22， P<0.05）. After treatment， the visual acuity of group A was （0.83±0.14）°， which was higher than that of group B （0.54±0.22）° （t=5.15， P<0.05）. The intraocular pressure of group A was （11.3±8.7） mmHg， which was lower than that of group B （19.3±10.6） mmHg （t=4.98， P<0.05）； anterior chamber depth of group A （3.70±0.35） mm， higher than group B （1.90±0.34） mm， （t=4.65， P<0.05）； group A anterior chamber adhesion closure angle （58.6±26.4）° was lower than that of group B （168.4±89.5）° （t=9.65， P<0.05）. The incidence of complications in group A was 7.3%， which was lower than that in group B 29.3%， （χ2=5.22， P<0.05）. Conclusion In patients with angle-closure glaucoma with cataract， the treatment of cataract surgery can significantly improve the surgical outcome， improve the postoperative visual acuity and improve the prognosis.

[Key words] Angle-closure glaucoma； Cataract； Simple cataract surgery； Efficacy

眼科臨床中，閉角型青光眼為常見疾病之一，致盲風險較高，老年人為該疾病高發群體，且年齡越大，越有可能患有該疾病。閉角型青光眼發生后，不僅治愈難度大，并發癥也比較多，白內障為該疾病多數患者的發病原因，形成白內障閉角型青光眼[1]。臨床治療合并白內障的閉角型青光眼患者時，手術為主要手段，通過手術解除病因，促進眼壓降低，使患者康復，并提升視力水平，但手術方案不同情況下，也會獲得有差異的療效，要想提高手術效果，促進患者康復，關鍵在于科學、合理的選擇手術方案[2]。因此，該研究的研究對象為方便選取2015年5月—2018年5月該院收治的72例合并白內障的閉角型青光眼患者，觀察應用單純白內障手術治療的療效，為臨床手術方案的制定提供參考。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為方便選取72例（82眼）閉角型青光眼合并白內障患者，均給予手術治療，男30例，女42例；年齡57～82歲，平均（63.8±3.4）歲；左眼43例，右眼39例；急性閉角型青光眼46眼，慢性閉角型青光眼36眼。納入標準：①符合診斷標準；②既往無眼部疾病手術史；③無手術禁忌癥；④患者及其家屬均知情同意，同時經過倫理委員會批準。排除標準：①合并其他眼部疾病；②心腦腎等伴有嚴重原發性疾病。依照手術方式分組，A組、B組各41眼，兩組資料差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 術前檢查 相應眼部檢查在術前逐一開展，包含Goldmann眼壓測量、視力測量等，如患者眼壓過高，要利用藥物進行降低眼壓處理，降至合理范圍內后再開展手術治療；全身檢查常規進行，將視網膜脫離等情況排除。

1.2.2 A組手術方法 行單純白內障手術治療。復方托吡卡胺（國藥準字：H20055546）在術前0.5 h應用，用于散瞳，患者眼壓如較高，250 mL 20%甘露醇（國藥準字：H32021660）在術前0.5 h靜滴；麻醉方式選擇表面麻醉，麻醉藥物為鹽酸奧布卡因滴眼液（國藥準字：H20056587）；切口位于近角膜緣10點方位，切開方式為透明角膜隧道式，長度3 mm左右，輔助切口位于角膜緣2點方位，向前房內注入粘彈劑，環形撕囊，將水注入，開展水分離及水分層，通過超聲乳化儀，晶狀體做乳化處理，皮質要注吸并清除，再將粘彈劑注入前房及囊袋內，之后把后房型人工晶體置入囊袋內，吸除粘彈劑，手術完成，點必舒眼膏涂抹在結膜囊內。

1.2.3 B組手術方法 行青光眼白內障聯合手術治療。麻醉方式選擇表面麻醉，麻醉藥物為鹽酸奧布卡因滴眼液，眼內壓充分降低；結膜瓣在上方做出，基底為穹隆部，鞏膜瓣在12點方位做出，層厚1/2，面積4 mm×4 mm；接著行白內障手術，操作方式與A組相同；后房型人工晶體置入囊袋內且吸除囊袋內粘彈劑后，上方深層鞏膜小梁組織切除，切除面積2 mm×1 mm，同時于相應部位切除虹膜，復位鞏膜瓣，鞏膜切口間斷縫合，縫線采用10-0尼龍線，共縫2針，接著間斷縫合球結膜切口，手術完成，典必舒眼膏涂抹在結膜囊內。

1.3 觀察指標

術后隨訪3個月，評價治療效果；測量視力、眼壓、前房深度、前房粘連閉合角度；觀察并發癥發生情況。

1.4 療效判定

顯效：藥物無需使用，眼壓控制在6～21mmHg；有效：藥物需要使用1～2中，眼壓控制在21 mmHg內；無效：藥物仍需使用，且手術治療需再次開展，甚至完全喪失光感。

1.5 統計方法

采用SPSS 18.0統計學軟件分析數據，平均數±標準差（x±s）表示計量資料，進行t檢驗，數（n）和率（%）表示計數資料，進行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療效果比較

A組治療總有效率顯著高于B組（P<0.05），見表1。

2.2 治療前后相關指標比較

治療前，兩組視力、眼壓、前房深度、前房粘連閉合角度無明顯差異（P>0.05）；治療后，A組視力、前房深度高于B組，眼壓、前房粘連閉合角度低于B組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 術后并發癥發生率比較

術后，A組有3眼發生并發癥，角膜水腫、前房出血、短暫性高眼壓各1眼，發生率7.3%；B組有12眼發生并發癥，角膜水腫5眼，前房出血4眼，短暫性高眼壓3眼，發生率29.3%。A組術后并發癥發生率顯著低于B組（χ2=5.22，P<0.05）。

3 討論

眼科臨床中，閉角型青光眼、白內障均比較常見，且均具有非常高的致盲性，當二者合并后，將會更為嚴重的影響患者，增加致盲風險，因而治療需及時、有效的開展。白內障合并閉角型青光眼發病后，會升高患者眼壓，使眼部疼痛感明顯加重，極大的影響患者的身心健康，同時也會降低患者的視力水平；另外，因增長晶狀體的前后徑，使位置遷移，造成晶狀體表面粘連虹膜，顯著升高前房內的水流向后方的阻力，引發瞳孔阻滯，關閉前房，出現眼壓升高、前房變淺等癥狀[3]。臨床治療過程中，應對上述病理變化格外關注，以促進治療效果升高。

目前，臨床主要采用手術治療白內障合并閉角型青光眼患者，以往的手術方式為白內障與青光眼手術治療分別進行，盡管手術效果相對較好，但由于手術要分2步進行，導致患者經濟負擔、心理壓力增加，而且術后并發癥的發生風險也會升高，同時，部分患者術中具有較大的切口，升高干擾眼內的程度，不利于患者術后視力水平的康復，影響預后情況[4]。隨著醫學技術的不斷發展，以及手術水平的提高，青光眼白內障聯合手術開始廣泛的應用到臨床中，使手術一次性完成，避免二次手術損傷患者眼睛，促進患者痛苦減輕，提升患者對手術治療的接受程度[5]。不過，應用青光眼白內障聯合手術時，由于同時需要進行兩種手術，會增加手術時間，而且手術操作也更為復雜，容易發生損傷正常眼部組織等方面的風險，術后也容易發生角膜水腫等并發癥，導致患者術后康復時間延長，且少部分患者治療后效果并不理想，存在二次手術風險，增加患者痛苦程度[6]。

近年來，大量研究及臨床實踐顯示，在合并白內障的閉角型青光眼患者治療中，單純白內障手術具有較高的應用價值，可促進手術效果的升高。該研究結果顯示，與行青光眼白內障聯合手術治療的B組相比，行單純白內障手術治療的A組明顯具有更優的整體治療效果，也更加顯著地改善了患者的視力狀況、眼壓狀況等，促進患者預后情況的改善，提升患者的生活質量。該研究的結果與以下幾方面因素相關[7]：①單純白內障手術治療下，患者存在的白內障、閉角型青光眼能夠被一次性的解決，分別手術治療無需開展，使患者治療期間的痛苦程度降低，可將患者接收該手術的程度提高；②與青光眼白內障聯合手術相比，單純白內障手術可將手術時間明顯的縮短，且相對具有簡單、方便的手術操作，減輕了手術過程的風險性，有助于將手術損害正常解剖結構和角膜內皮細胞的程度降低，進而減少術后并發癥，該研究A組術后并發癥發生率為7.3%顯著低于B組證明了單純白內障手術減少術后并發癥的積極作用，國內有關學者研究表明，單純白內障手術治療后，并發癥低于10%，與該研究報道一致[8]；③術中，縫線無需使用，有效的避免了術后發生角膜散光，利于患者視力在術后快速的恢復，而青光眼白內障聯合手術在白內障手術后的青光眼手術中需利用開展縫合操作，可一定的影響患者術后視力恢復情況，A組術后3個月后的視力測量結果明顯高于B組則反映出單純白內障手術的優勢，與有關學者報道基本吻合，單純白內障手術后第一季度，視力測試結果為（0.82±0.34）°；④手術僅具有較小的切口，不會嚴重的損害周圍正常眼組織，使患者術后恢復、住院時間顯著縮短，減輕痛苦的同時，將患者經濟負擔降低。

不過，由于尚未完全的闡明單純白內障手術治療閉角型青光眼的降眼壓機制，也無明確的手術指征，臨床應用該術式時，還需十分慎重的選擇患者[9-10]：①對于房角關閉早期的閉角型青光眼患者，因主要導致房角關閉的因素為瞳孔阻滯，術中摘除晶狀體后，瞳孔阻滯可徹底解除，促進前房加深，使房角擁擠程度減輕，進而開放非粘連性的房角關閉，由此從理論上看，單純白內障手術適合應用到房角關閉早期的閉角型青光眼患者中，可有效降低眼壓，預防進一步發展房角粘連，與此同時，大量學者也開展了相應研究，發現在臨床實踐中也可獲得較好的手術治療效果，能夠增加前房深度，促進視力改善，因而此類型的患者在確診后可以盡快的開展單純白內障手術治療，以使患者盡早康復；②對于房角廣泛粘連的慢性閉角型青光眼患者，青光眼的存在已經損害了視神經，房角粘連的牢固性可能較高，應用單純白內障手術治療時，手術切口具有良好的密閉性，高灌注壓作用可在術中實現，壓力作用下重新開放部分粘連的房角，再加上術中應用粘彈劑，能夠鈍性的分離房角粘連，達到不同程度增寬房角或再開放房角的效果，但對房角粘連松解程度產生影響的因素較多，還需要臨床醫生準確的掌握影響因素，從而使手術指征更為具體，進一步的發揮手術積極作用；③慢性閉角型青光眼患者的房角粘連是否會繼續進展，主要相關于陣發性的虹膜與小梁網的摩擦、虹膜與小梁解剖上的持續附著，當給予患者單純白內障手術治療后，雖然將瞳孔阻滯解除，但如果術后房角粘連繼續進展的因素為非瞳孔阻滯因素，此種術式無法阻止其進展，還需要采取其他手術方式，避免房角粘連繼續進展，改善患者的預后情況。針對上述情況，醫生臨床實踐中要注意經驗的積累，并不斷地學習，深入的了解手術治療機制，進而準確的依照適應癥選擇患者，促進治療效果的升高。

綜上所述，白內障合并閉角型青光眼患者行手術治療時，單純白內障手術能夠有效的降低患者眼壓，縮小前房粘連閉合角度，加深前房深度，提高視力水平，促進患者疾病的康復，且手術能夠一次性完成，預防術后發生相應的并發癥，減輕患者的痛苦，降低經濟負擔，提升患者對手術的認可及接受程度，不過臨床應用該術式過程中，還需對手術適應癥準確掌握，合理的篩選患者，切忌盲目性的開展，導致術后并發癥增加，影響手術效果。

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（收稿日期：2018-11-17）