CPAP在阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征中的應用

陳婷 陸建芳

[摘要] 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征屬于心腦血管、呼吸系統、內分泌及咽喉疾病等源頭性疾病，在臨床中也受到廣泛關注。隨著醫療技術的不斷發展，對于阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者來說，采用持續氣道內正壓治療方式具有顯著效果，對緩解患者嗜睡、恢復記憶力及改善各項睡眠指標方面均有顯著效果，可作為心血管等內科疾病的輔助治療方法，也可使患者圍手術期相關并發癥得到有效控制，治療安全性高。此次研究主要是探討分析持續氣道內正壓治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者的應用進展，現將此次研究做如下綜述。

[關鍵詞] CPAP；阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；應用進展

[中圖分類號] R741 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2019）02（b）-0193-03

Application of CPAP in Obstructive Sleep Apnea Hypopnea Syndrome

CHEN Ting， LU Jian-fang

Department of Respiratory， Qinzhou Second People's Hospital， Qinzhou， Guangxi， 535000 China

[Abstract] Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome is a source disease of cardiovascular and cerebrovascular， respiratory， endocrine and throat diseases， and has received extensive attention in the clinic. With the continuous development of medical technology， continuous obstructive airway pressure therapy has significant effects on patients with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome， which can alleviate patients' sleepiness， restore memory and improve various sleep indicators， with significant effect， can be used as an auxiliary treatment for cardiovascular diseases， and can also effectively control the perioperative complications of patients， and the safety of treatment is high. The study focused on the analysis of the application of continuous positive airway pressure therapy in patients with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome. The study is summarized as follows：

[Key words] CPAP； Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome； Application progress

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征主要是在患者睡眠過程中多次出現上氣道阻塞并發呼吸間歇性的暫停癥狀。按照我國衛生部流行病學調查顯示，該疾病發病率保守預計為32.14%，臨床表現為晨起頭暈頭痛，睡眠憋氣，打鼾，日間出現乏力和嗜睡現象[1-2]。按照大量臨床病例研究顯示，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與心腦血管疾病存在較大關聯性，例如腦卒中，冠心病與高血壓等，對患者身體健康造成嚴重威脅。但是該癥狀在臨床上屬于可治療疾病，并且臨床效果顯著[3-4]。持續氣道內正壓治療方式是在上世紀80年代首次提出并報道，早在20世紀80年代國外已廣泛開展該項技術我國近些年來也在各地省級醫院開展，均取得較好療效。

1 疾病治療機制

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征主要是因為在睡眠時期上氣道出現阻塞或者狹窄，對通氣功能造成影響，導致患者出現阻塞或者狹窄的原因來源于多方面，例如扁桃體肥大，肥胖指頸周圍脂肪組織大量堆積，睡眠時舌根后墜，頜面部骨骼系統畸形等因素都會導致阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征。由于大多數部位狹窄情況都會導致患者出現疾病，因此臨床上曾嘗試使用鼻甲肥大切除術以及扁桃體切除術等治療方式，但是臨床效果不理想[5]。持續氣道內正壓治療在呼吸期和吸氣期給予患者持續性正壓，能夠有效支撐咽腭部軟組織，避免患者出現陷壁，增加氣道壓力和功能殘氣量，利用迷走神經反射可以開放上氣道肌群作用，治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征。

2 持續氣道內正壓治療的應用

2.1 治療OSHAS合并心血管疾病如高血壓，冠心病、心律失常等

對于OSHAS合并高血壓患者來說可以應用CPAP治療干預，在治療期間需要確保患者原有降壓治療方案，并且實施連續每日夜間CPAP治療1周左右，患者在睡前和次日早晨可以使用恩愛臺式水銀血壓計測量臥位右上肢血壓，在每次測量時都需要進行多次，選取平均值[6]。在治療期間需要記錄患者晨間收縮壓和舒張壓，睡前收縮壓和舒張壓，計算平均動脈壓。對于疑似OSHAS患者則給予夜間7 h多導睡眠監測，并且采用全自動正壓無創呼吸機對患者進行經鼻持續正壓通氣治療。

2.2 治療OSHAS合并腦血管病如腦卒中、癲癇等

按照相關學者[7]的研究報道顯示，腦卒中疾病的發生發展與夜間睡眠呼吸異常存在相關性，對OSHAS合并缺血性腦卒中患者實施CAPA治療能夠改善腦組織缺血半暗帶的缺氧功能，還能夠治療缺血半暗帶的神經元，緩解由于腦卒中所造成的功能缺失癥狀，減少腦卒中復發率。此外，OSHAS合并缺血性腦卒中患者神經功能評分與ODI、AHI以及頸圍呈現正相關關系，與MSaO2以及LSaO2呈負相關關系。

2.3 治療OSHAS合糖尿病

由于阻塞性睡眠呼吸暫停會通過反復上氣道阻塞，睡眠片段和間歇低氧造成代謝異常和神經異常情況，損傷胰島素敏感性導致患者出現糖耐量異常和胰島素抵抗等癥狀，會引發2型糖尿病[8]。由于2型糖尿病會造成自主神經系統調節紊亂，利用呼吸調節中樞損傷和心率變異性降低等引發通氣功能障礙，進一步導致睡眠障礙性呼吸疾病。雖然臨床上還未明確OSHAS與糖尿病之間的雙向關聯機制，但是在實際治療期間需要注重兩種疾病的預防和治療，不僅能夠延緩疾病發展，還能夠改善患者代謝功能，降低心血管疾病風險。

2.4 治療OSHAS合并腎臟疾病

OSHAS合并腎臟疾病主要是表現在腎小球濾過功能方面，OSHAS會通過低氧和ANP增加機制降低腎血流量，導致腎血流量和GFR的比值明顯增高，導致腎小球出現高濾過現象，盡管此時患者GFR處于正常水平，但是隨著疾病的發展也相應減低GFR[9]。此時就需要給予患者持續氣道內正壓治療，確保GFR處于正常水平，進一步恢復腎小球濾過功能。

2.5 治療胃食管反流

按照徐鑲懷[10]學者的研究報道顯示，在睡眠呼吸暫停綜合征患者中合并胃食管返流的發病率為43.7%。在OSHAS疾病中，為了治療阻塞的上氣道，患者需要接受治療期間由于食管內負壓會導致患者跨膈壓差加大，使其出現胃內容物進入食管，并且患者夜間覺醒次數和失眠情況都會觸發下食管括約肌，導致胃酸返流，此時應用CAPA治療能夠有效緩解食管內負壓和胸內負壓情況，提升臨床治療效果。

2.6 治療兒童生長發育遲緩

臨床上在治療兒童生長發育遲緩癥狀時主要是采用生長激素治療或藥物治療，但是由于上述治療方式可能會對患者造成負面影響，因此近年來臨床嘗試使用CPAP治療兒童生長發育遲緩癥狀，該種治療方法不需要手術治療，并且不會對兒童身體造成損傷，對上氣道結構也不會產生影響，因此可以推廣應用在臨床治療中。

2.7 治療性功能障礙、夜尿

由于OSHAS患者在睡眠時上氣道塌陷所導致胸腔負壓加大，牽拉心臟增加心鈉素分泌，此時就會產生利水作用，導致患者出現多尿情況。由于OSHAS患者伴有間歇性低氧血癥和高碳血癥，會逐漸降低腎小球濾過功能，進一步導致患者出現缺血性腎損傷癥狀，在腎小球濾過功能下降早期，尿素氮，血清肌酐以及腎小球濾過率可能維持在正常范圍內，然而此時Cys-C值升高，則表明腎小球功能下降。

2.8 在圍手術期的應用術前CAPA治療

2.8.1 減少手術并發癥，加強安全治療 由于阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征會引發多系統損傷，因此可以將其歸入到間歇性低氧引發大量活性氧自由基，對機體抗氧化防御系統造成損傷，引發全身炎癥反應，加強交感神經興奮性，導致多系統器官損傷[11]。術前給予患者持續正壓通氣1周左右，能夠在較大程度上改善患者機體氧化應激反應，避免釋放炎癥因子，損傷心肌細胞和內皮細胞，降低急性氣道梗阻癥狀。其次，正壓持續通氣能夠減少上氣道軟組織由于打鼾所引發的黏膜下腫脹和炎癥反應。按照國外相關研究結果表明，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者術前給予正壓持續通氣能夠減少心血管事件，但是該種治療方式的作用機制還未明確。第二，使用正壓持續通氣，做好術后準備。在手術之前給予患者正壓持續通氣資料能夠利用呼吸機治療模式，面罩和壓力釋放技術等確保患者治療舒適度，可以為術后戴機做好適應性準備。在設定治療壓力時可以按照患者實際情況實施，設置最佳治療壓力。在選擇治療模式時可以選擇定壓治療儀，少數患者病情比較嚴重則可以應用雙水平自動治療模式。

2.8.2 術后CAPA治療 第一術后盡早治療干預，提升安全性。由于阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者術后很容易出現上氣道梗阻風險，導致該種癥狀的原因主要包括局部麻醉和全身功能狀態等。第一，患者術后麻醉效力未完全緩解，因此對于麻醉劑較為敏感的舌下神經會出現頦舌肌松弛，增加上氣道塌陷性。其次，術后腭咽部軟組織和扁桃體切除之后，減少咽腔內軟組織容積，然而因為手術后黏膜還處于急性炎癥水腫狀態，沒有徹底清除咽腔局部狹窄情況，并且水腫黏膜組織會導致氣道狹窄處無法全面被上氣道擴張肌所代替，導致術后咽腔狹窄嚴重性顯著高于手術前。以上各類原因都會導致阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征術后出現氣道狹窄情況，并且引發氣道梗阻癥狀。

2.8.3 改善中樞調控作用 呼吸中樞調控異常屬于阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者的呼吸事件反復發作的主要原因。對于重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者來說，呼吸中樞對血液中二氧化碳濃度高產生適應性，由于在手術之后呼吸事件被更正，血液中二氧化碳濃度恢復到正常水平，血液氧含量增加，引發患者出現中樞呼吸暫停情況。術后正壓持續通氣能夠增加潮氣量，恢復中樞呼吸調控功能。

3 持續正壓治療的適應證和禁忌證

睡眠呼吸暫停低通氣指數每小時超過20次患者；阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征合并慢性阻塞性肺病患者；患者睡眠呼吸暫停低通氣指數為每小時12次左右，并伴有認知功能障礙，日間嗜睡，失眠以及性格改變等[12]；白天嗜睡診斷不明確者可以接受試驗性治療干預；重度打鼾患者；阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征合并夜間哮喘患者；非手術治療患者以及手術治療失敗患者。

急性鼻炎，中耳炎和鼻竇炎感染控制不佳患者；鼻出血反復發作患者；縱膈或者氣胸氣腫患者；胸部X線檢查提示肺大泡；腦脊液鼻漏，顱內積氣以及顱腦外傷患者；急性心肌梗死伴有血流動力學異常患者[13]；循環血量不足明顯以及血壓顯著降低。

4 不良反應

持續氣道內正壓治療的不良反應主要表現在鼻面部皮膚擦傷，機械噪音，眼睛充血，口腔干燥，鼻竇炎，口鼻出血，會對患者治療依從性造成極大影響，多數患者在治療中途選擇放棄。在對持續氣道內正壓治療壓力進行調節以后，合理選擇治療壓力，并且合理選擇面罩，采用濕化處理可以減少不良反應，加強患者治療依從性。對于治療期間所表現出的依從情況來說，其主要與患者疾病嚴重程度，對疾病知識的認知程度，治療反應和各項副作用等存在關聯性，其中最重要的影響因素就是患者對疾病的認知程度。所以，在給予阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者持續氣道內正壓治療方式之前，護理人員需要加強疾病知識宣傳和教育，使患者能夠充分認識自身疾病以及治療方式，并且能夠有效了解持續氣道內正壓治療呼吸機的正確使用方法。

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（收稿日期：2018-11-16）