單側初次全膝關節置換術靜脈與關節腔內聯合應用氨甲環酸止血療效的臨床研究

王建坤

[摘要] 目的 分析研討單側初次全膝關節置換術靜脈聯合關節腔內應用氨甲環酸止血的臨床療效。 方法 從該院2016年4月—2018年5月期間收治的單側初次全膝關節置換術患者中隨機抽取80例做回顧資料分析，患者均接受氨甲環酸治療，依據其氨甲環酸給藥方式分組，其中40例為靜脈滴注（對照組），另40例接受靜脈滴注聯合關節腔內注射（研究組），觀察比較兩組患者治療效果，如止血狀況等。結果 研究組并發癥總發生率7.50%雖略低于對照組10.00%，但組間數據差異無統計學意義（χ2=0.156 6，P=0.692 3）。研究組術后輸血率0.00%（0/40）低于對照組20.00%（8/40），組間數據差異有統計學意義（χ2=8.888 9，P=0.002 9）；研究組顯性失血量、隱性失血量、總失血量均低于對照組，組間數據差異有統計學意義（t=9.409 4、6.741 7、4.700 2，P=0.000 0、0.000 0、0.000 0）。比較D-二聚體、APPT、PT指標，組間數據差異無統計學意義（t=0.728 7、0.524 2、0.818 5，P=0.468 3、0.601 6、0.415 6）。 結論 建議臨床在單側初次全膝關節置換術中應用氨甲環酸藥物時，給藥途徑可為靜脈聯合關節腔內注射，與單一的靜脈給藥比較，聯合給藥在降低出血量和血栓風險性方面作用更為突出，有推廣價值。

[關鍵詞] 關節腔內；靜脈；氨甲環酸；單側初次全膝關節置換術；止血

[中圖分類號] R687.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2019）02（b）-0131-04

Clinical Study on the Combined Use of Tranexamic Acid for Hemostasis in Unilateral Primary Total Knee Arthroplasty Combined with Intravenous and Intra-articular Cavity

WANG Jian-kun

Department of Orthopaedics， Fuzhou Second Hospital Affiliated to Xiamen University， Xiamen， Fujian Province， 350007 China

[Abstract] Objective To analyze the clinical efficacy of unilateral primary total knee arthroplasty combined with intra-articular injection of tranexamic acid for hemostasis. Methods A retrospective analysis of 80 patients who underwent unilateral primary total knee arthroplasty from April 2016 to May 2018 in our hospital was performed. All patients received tranexamic acid treatment according to their tranexamic acid. The drug group was divided into 40 cases of intravenous infusion （control group）， and the other 40 cases received intravenous infusion combined with intra-articular injection （study group）， and the treatment effects of the two groups were observed， such as hemostasis. Results The total incidence of complications in the study group was 7.50%， which was slightly lower than that of the control group（10.00%）， but the data were not statistically significant （χ2=0.156 6， P=0.692 3）. The postoperative blood transfusion rate of the study group was 0.00% （0/40） lower than that of the control group 20.00% （8/40）. The data between the groups was statistically significant （χ2=8.888 9， P=0.002 9）； the study group showed significant blood loss， hidden amount of blood loss and total blood loss were lower than the control group， and the data between the groups were statistically significant （t=9.409 4， 6.741 7， 4.700 2， P=0.000 0， 0.000 0， 0.000 0）. The D-dimer， APPT， and PT indicators were compared. There was no statistically significant difference between the groups （t=0.728 7， 0.524 2， 0.818 5， P=0.468 3， 0.601 6， 0.415 6）. Conclusion It is recommended that the clinical application of tranexamic acid in the unilateral primary total knee arthroplasty can be intravenously combined with intra-articular injection. Compared with single intravenous administration， combined administration reducing bleeding volume and thrombosis risk is more prominent and has promotional value.

[Key words] Intra-articular cavity； Vein； Tranexamic acid； Unilateral primary total knee arthroplasty； Hemostasis

現臨床治療膝關節終末期疾病的主要手術之一則為全膝關節置換術（TKA），因手術需截取部分骨質，雖術中使用了止血帶，但仍無法明顯降低術中出血。研究證實，引發全膝關節置換術出血的原因為術中顯性出血和隱性出血。所以，TKA術后較為常見的一種并發癥則為大量失血[1]，臨床常用治療措施為異體輸血，但輸血可能會引發溶血、病毒傳播等癥狀，甚至死亡。所以，怎樣降低TKA手術出血已發展為醫學界研討的重點問題之一。近年來，大量研究報告均稱[2]，氨甲環酸應用于TKA手術中，可降低出血量。但氨甲環酸給藥方式不同，其止血效果也不同，所以，目前醫學界認對此點有爭議。為此，該研究納入該院2016年4月—2018年5月收治的80例單側初次全膝關節置換術患者分組討論靜脈聯合關節腔內注射氨甲環酸治療優勢。具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從該院收治的單側初次全膝關節置換術患者中隨機抽取80例做資料回顧分析，患者均接受氨甲環酸治療，依據其氨甲環酸給藥方式分組（對照組40例vs研究組40例）。入選標準：①患者均接受首次接受TKA手術治療；②均為單側手術；③病歷資料齊全；④有自主閱讀和理解能力，且精神、智力正常；⑤該研究所選病例經過倫理委員會批準，患者或家屬知情同意。排除標準：①合并出血性疾病或存在高危出血因素患者；②手術禁忌證、對氨甲環酸藥物過敏或禁忌癥證；③存在高危栓塞因素或血栓栓塞史者；④術前已使用抗凝類藥物者，或停藥時間<1周者；⑤患者術前凝血功能、血小板、血紅蛋白等異常者；⑥肝腎、心肺等功能嚴重異常者。對照組：男性26例，女性14例，年齡60～72歲，平均為（66.2±2.3）歲，BMI（25.6±3.4）kg/m2，使用止血帶時間（65.2±12.5）min，手術時間（95.2±20.2）min；研究組：男性25例，女性15例，年齡60～71歲，平均為（66.5±2.2）歲，BMI（25.5±3.2）kg/m2，使用止血帶時間（65.8±12.1）min，手術時間（95.6±20.1）min。兩組患者基本資料比較差異無統計學意義（P>0.05），可比較。

1.2 方法

對照組接受靜脈滴注氨甲環酸（國藥準字H43021272，5 mL：0.5 g）治療，松開止血帶前15 min，給予氨甲環酸干預，根據患者狀況確定給藥劑量，控制最大劑量為1.2 g，靜脈滴注。研究組接受靜脈滴注氨甲環酸聯合關節前內注射氨甲環酸，靜脈滴注氨甲環酸給藥方式與對照組一致，靜脈滴注氨甲環酸后，關閉關節囊后，將1 g氨甲環酸混合生理鹽水50 mL，關節腔內注射。全麻，手術和麻醉均由相關專業且經驗豐富的2名醫生負責實施。確保手術時間<2 h。術前，給予氣囊止血帶，控制其壓力為收縮壓+100 mmHg，術后置入引流，夾閉2 h，將切口縫合，用彈力繃帶進行包扎處理。

術后若患者血紅蛋白<70g/L，則輸入異體紅細胞懸液。術后2 d，皮下注射肝素鈉（0.4 mL/d，1次/d），持續14 d后，口服利伐沙班（10 mg/d，1次/d），持續2周。術后3 d，常規抗感染。術后48 h，可將引流管拔出。適當進行膝關節功能鍛煉。

1.3 指標判定

記錄患者術后并發癥發生狀況，如切口感染、肺血栓、深靜脈血栓等。術后6 d左右則可接受彩超檢查雙下肢靜脈狀況，評估是否出現下肢深靜脈血栓。針對肢體嚴重腫脹者或疑似血栓者，可由外科進行會診確診。根據臨床表現排查肺栓塞癥狀。術后3 d均用Sysmex CA1500全自動血凝儀測定其D-二聚體、部分活化凝血活酶時間（APPT）、凝血酶原時間（PT），并比較。按照以下方法計算失血狀況，血體積變化+輸血量=總失血量；患者血容量×（紅細胞壓積術前指標-紅細胞壓積術后指標）/[紅細胞壓積術前指標+紅細胞壓積術后指標/2]=血體積變化；按照Nadler公式計算血容量，術后引流量+術后出血量+術中出血量=顯性失血量；總失血量-顯性失血量=隱性失血量。并記錄術后輸血例數。

1.4 統計方法

用SPSS 13.0統計學軟件分析數據，t檢驗計量資料，表示為（x±s），χ2檢驗計數資料，表示為[n（%）]，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 并發癥

研究組并發癥總發生率7.50%雖略低于對照組10.00%，但組間數據差異無統計學意義（χ2=0.156 6，P=0.692 3）。見表1。

2.2 失血量、輸血率

研究組術后輸血率0.00%（0/40）低于對照組20.00%（8/40），組間數據差異有統計學意義（χ2=8.888 9，P=0.002 9）；研究組顯性失血量、隱性失血量、總失血量均低于對照組，組間數據差異有統計學意義（t=9.409 4、6.741 7、4.700 2，P=0.000 0、0.000 0、0.000 0）。見表2。

2.3 凝血功能

比較D-二聚體、APPT、PT指標，組間數據差異無統計學意義（t=0.728 7、0.524 2、0.818 5，P=0.468 3、0.6016、0.415 6）。見表3。

3 討論

全膝關節置換術中會牽涉到剝離滑膜、擴髓、截骨等操作，大量丟失血液。研究報告稱，此手術圍術期輸血率可達50%左右，失血量大約為1 000 mL多[3]。大量出血會讓患膝出現腫脹，影響功能鍛煉和恢復，減慢康復速度，加大術后并發癥發生可能性。且此手術患者大部分均為老年患者，身體耐受性差，為確保其手術治療圍術期安全性，多給予同種異體輸血干預，以糾正貧血癥狀。但此干預也存在潛在性危險，可能誘發輸血性疾病，如菌血癥、過敏反應、發熱反應等[4]。且近年來，因骨關節炎、類風濕關節炎等因素造成全膝關節置換術例數逐年增加。所以，怎樣降低此手術圍術期失血量已發展為臨床挖外科醫生研討的重點問題。

全膝關節置換術失血原因為手術創傷而加大纖溶反應。而降低此手術圍術期失血的另一有效方式則為給予抗纖溶藥物。氨甲環酸屬于懶氨酸合成衍生物之一[5]，對纖維蛋白溶酶原拉氨酸結合點有阻斷作用，抗纖維蛋白溶解活性較強，且有大量研究已證實[6]，此藥物在全膝關節置換術中，止血效果顯著。但大多數報道均局限在降低顯性出血方面，有關控制隱性出血方面的報告仍然較少。同時，氨甲環酸可在降低纖維蛋白降解時不影響纖維蛋白合成量。

現將氨甲環酸應用于單側初次全膝關節置換術中的常用給藥方式為關節腔內注射和靜脈給藥兩種。研究報告稱[7]，靜脈給藥與關節腔內注射單獨給藥，其療效無明顯差異。也有學者認為[8]，氨甲環酸靜脈給藥應用于單側初次全膝關節置換術中，止血效果優于關節腔內給藥。筆者認為靜脈給藥，藥效作用于全身，可加大血栓危險性，局部藥物濃度降低。關節腔內給藥，可維持術后關節腔中局部藥物濃度，確保藥物抗纖溶作用明顯，降低藥物進入人體血液中所帶來的不良反應等[9-12]。該研究因樣本量等局限，未探討到此兩種給藥方式單一使用的差異性。所探討的重點在于，靜脈給藥與靜脈聯合關節腔內給藥的差異，結果顯示聯合給藥止血效果更為突出，且患者凝血功能指標、并發癥等方面無明顯差異，認為聯合給藥更具優勢。侯振揚等學[11-12]者曾在研究中探討了60例全膝關節置換患者，分組后討論后，聯合給藥組輸血量15%低于單一給藥組55%，側面證實了，聯合給藥可降低患者出血量和風險性。該研究結果與之相符。

綜上所述，建議臨床在單側初次全膝關節置換術中應用氨甲環酸藥物時，給藥途徑可為靜脈聯合關節腔內注射，與單一的靜脈給藥比較，聯合給藥在降低出血量和血栓風險性方面作用更為突出，有推廣價值。

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（收稿日期：2018-11-11）