1例手被海魚刺傷感染創傷弧菌的實驗室診斷

周世娟

[摘要]目的 分析本院成功救治的1例創傷弧菌感染病例，為實驗室和臨床提供經驗。方法 回顧性分析2017年7月我科鑒定的1株來自手壞死性筋膜炎病例感染創傷弧菌的檢驗過程，結合其臨床資料、病理報告等進行實驗室檢查。結果 患者感染早期水皰液、術中滲出液都培養出創傷弧菌，但血培養陰性。臨床根據實驗室鑒定與藥敏結果，及時調整抗感染藥物、積極手術清創，患者感染得到及時控制，經過67 d治療后，患者康復出院。結論 感染患者早就診、實驗室早確證病原體、臨床早運用有效抗感染藥物治療及手術干預是影響患者預后的關鍵。

[關鍵詞]創傷弧菌；壞死性筋膜炎；敗血癥

[中圖分類號] R378.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2019）4（c）-0197-03

Laboratory diagnosis of Vibrio vulnificus infection in a case of hand stabbed by sea fish

ZHOU Shi-juan

Department of Clinical laboratory， Huidong County Peopoe′s Hospital， Guangdong Province， Huidong 516300， China

[Abstract] Objective To analyze 1 case of Vibrio vulnificus infection successfully treated in our hospital and provide experience for laboratory and clinic. Methods A strain of Vibrio vulnificus isolated from 1 case of hand necrotizing fasciitis identified by our department in July 2017 was retrospectively analyzed， and its clinical data and pathological reports were combined for laboratory examination. Results Vibrio vulnificus was cultured in the patient′s blister fluid and intra-operative exudate of the early stage of infection， with a negative result of the blood culture. According to the results of laboratory identification and drug sensitivity in clinic， anti-infective drugs were adjusted in time， and surgical debridement was carried out actively. The infection of patients was controlled in time. After 67 days of treatment， the patient recovered and discharged. Conclusion It is concluded that early diagnosis of infectious patient， early laboratory identification of pathogens， early clinical application of effective anti-infective drugs and surgical intervention are the key factors affecting the prognosis of the patient.

[Key words] Vibrio vulnificus； Necrotizing fasciitis； Septiaemia

創傷弧菌（VV）是三大致病性弧菌[1]之一，廣泛存在于近海環境及多種海產品中[2]，有“食肉菌”[3]之稱。人如果生食海產或被其刺傷感染了VV[4]，以發熱、壞死性筋膜炎、皮膚出水皰、感染性休克等為特征，病情會進展兇猛，兩天左右會出現多器官功能障礙綜合征（MODS），救治困難。臨床醫師對VV感染的診治如缺乏相應的經驗易造成延誤診治。惠東縣是廣東省的海洋大縣，目前本地區未見VV感染病例報道。現將2017年7～9月本院成功救治了1例VV感染病例的臨床特征、實驗室檢查診斷方法進行回顧性整理歸納，為今后臨床VV感染的病例診治提供經驗參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料

78歲女患者，沿海居民，2017年7月10日晚右手被海魚刺傷致右手指腫脹、疼痛，7月11日腫脹向前臂蔓延，皮溫升高，體溫38.0℃，本院擬“魚刺傷致右手腫脹疼痛1 d并發熱”收入院，給予頭孢呋辛鈉抗感染效果不好。7月12日病情進展迅速，見右手、右前臂腫脹明顯，手背部分皮膚壞死，有水皰形成，并開始出現心肝腎功受損情況。取水皰液、血做細菌培養，用頭孢呋辛鈉、甲硝唑氯化鈉注射液“雙聯”抗感染仍欠佳。

7月13日9點檢驗科初報水皰液培養出疑似弧菌科細菌，待鑒定。會診擬診斷為“1.右手、右前臂壞死性筋膜炎；2.右手魚刺傷感染”，11點急診行“右手、右前臂背側切開引流清創術”，見組織滲出液明顯、部分筋膜壞死，取滲出液做細菌培養，并取樣做病理活檢。患者術后（圖1）改用頭孢哌酮/舒巴坦鈉、左氧氟沙星、甲硝唑葡萄糖注射液“三聯”抗感染效果良好，之后隔天多次行“右手、右前臂清創術”。

7月14日，病檢報告符合壞死性筋膜炎診斷。7月15日水皰液、術口滲出液培養鑒定出VV，此株VV除對阿米卡星耐藥，其他抗菌藥物均敏感（表1），目前使用“三聯”抗菌藥物對其敏感。

7月25日起患者右手、右前臂炎癥基本受控，體溫36.8℃，生命體征平穩，為促進創面肉芽組織生長，開始隔天行“VSD引流術”[5]。8月21日行“右大腿取皮右手、右前臂清創植皮術”。9月17日患者康復出院，前后留院診治共67 d。

1.2病檢資料

7月13日術中取皮膚皮下組織、筋膜、右手背血栓組織做病檢。7月14日病理診斷報告：皮膚及真皮全層壞死、化膿性脂膜炎并閉塞性脈管炎混合性血栓，符合壞死性筋膜炎診斷。

2 實驗室診斷

2.1細菌培養

2.1.1 接種培養情況 結果手背水皰液、術中滲出液拭子培養出同種細菌，而血培養陰性，具體內容見表2。

2.1.2 細菌鑒定 手背水皰液、術中滲出液分離出相同生長情況菌落。挑取血平、萬古巧：淡黃、3 mm大小、濕潤、不透明可疑菌落試驗（表2、圖2，封四）：革蘭染色見弧狀G-桿菌（圖3，封四）；濕片看動力：穿梭狀活潑運動；氧化酶（+）。用“雙保險”鑒定：①PhoenixTM-100鳳凰快速全自動細菌鑒定/藥敏檢測系統（美國BD）；②API 20E（法國梅里埃）。質控株為大腸埃希菌ATCC25922，鑒定結果都是VV（鑒定率分別為99%和99.7%）。

2.1.3 藥敏試驗 因為PhoenixTM-100無VV藥敏結果，按照2015版CLSI M45-A3（不常見或苛養菌藥敏方法）進行K-B法操作和判讀。用法國梅里埃MH板，英國Oxoid藥敏紙片，ATCC25922質控。結果除阿米卡星耐藥外，選擇的其他抗菌藥物全部敏感，具體內容見表1。

2.2 治療效果

患者治療過程中，炎癥指標如PCT、HsCRP、N（%），心肝腎功損傷指標如CK-Mb、Pro-BNP、UREA、ALT均比治療前明顯好轉并趨向正常（圖4、5）。

3 討論

回顧該病例，女患者為免疫力低下老年人，因手被海魚扎傷后感染VV快速引起“右手、右前臂壞死性筋膜炎”，符合VV感染的流行病學[6]。患者患肢感染VV早期，從被魚刺傷、手腫脹+疼痛蔓延至前臂、手背水皰形成、心肝腎功損傷指標（圖4、5）飆升……僅僅兩天病情進展迅速，這與肖美英等[7]的報道一致。臨床結合患者病征，感染史、送檢水皰液培養出可疑弧菌（表2、圖2、3）的危急報告馬上會診，立即調整抗感染用藥為頭孢哌酮/舒巴坦鈉、左氧氟沙星、甲硝唑葡萄糖注射液、行“右手、右前臂背側切開引流清創術”局部排毒，及時、有效控制住患者病情的進一步發展，實驗室次日的鑒定與藥敏報告（表1）顯示此方案是正確的。從患者各項指標的逐漸好轉、體溫恢復、再次送檢的術口創面拭子培養無菌生長可見預后良好。患者診治中后期，是在生命體征穩定后，行VSD引流術、植皮等系統治療，完全康復后出院，住院總療程時長67 d。

VV是一種機會致病菌，感染常好發于4～10月沿海地區[8]的免疫力低下[9]、有血液病等基礎病人群。VV的胞外溶細胞素[10-11]等致病因子，會使患者炎癥迅速加重、壞疽及心肝腎功受損等，引起全身中毒癥狀，最后造成患者截肢和致命[12-13]后果。臨床醫生應加強對VV感染的認識，重視有發熱、肢體局部腫脹、壞死性筋膜炎、皮膚有水皰等癥狀，特別有海鮮刺傷、傷口接觸、生食海鮮史等感染患者早期進行相關標本的細菌培養，提高救治成功率。

患者感染VV的早期，水皰液、創口分泌物或血培養出VV，是確診VV感染的“金標準”[14]。這類標本需要臨床早送檢，也要求微生物工作人員對VV培養特性、鑒定要點、流行特點[15]、高致病性熟練掌握。當實驗室分離出疑似VV時，應立即報危急與臨床溝通，使臨床提高警惕并及時調整抗感染用藥以改善預后，同時高效率做鑒定、藥敏試驗，為臨床診斷提供及時、精準病原學依據以對癥治療，否則容易拖延VV感染確診而誤了治療最佳時機。

本病例是我院首例VV感染檢出并救治成功案例，可為今后臨床診治VV感染提供經驗參考：當VV感染時，患者早就診、實驗室早確證病原體、臨床早運用有效抗感染藥物治療及手術干預，是影響患者預后的關鍵。

[參考文獻]

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（收稿日期：2019-01-11 本文編輯：許俊琴）