病案信息精細化管理的應用效果

楊柳

[摘要]目的 探討精細化管理在病案信息中的應用效果。方法 選取2016年1～12月我院存入的1500例病案信息作為對照組，進行常規病案管理，選取2017年1～12月我院存入的1500例病案信息作為觀察組，進行精細化管理。比較兩組病案信息的管理質量，包括病案管理情況、借閱病案管理情況、管理人員考核情況。結果 觀察組患者的ICD編碼準確率、首頁質量合格率、歸檔準確率分別為85.9%、94.7%、100.00%，均明顯高于對照組的52.4%、50.9%、83.9%，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組患者的病案缺項缺頁率和醫療糾紛發生率均為0.0%，明顯低于對照組的7.3%、5.7%，差異均有統計學意義（P<0.05）；觀察組的借閱病案按時歸還率為97.2%，明顯高于對照組的60.3%，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組管理人員的理論考核、技能考核及績效考核成績均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 精細化管理在提高醫院病案信息管理質量中效果顯著，可推廣使用。

[關鍵詞]精細化管理；病案信息；病案管理情況；醫療糾紛；管理質量

[中圖分類號] R197.32 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2019）4（c）-0159-03

Application effect of delicacy management of medical record information

YANG Liu

Medical Records Statistics Room， Shenyang Children′s Hospital， Liaoning Province， Shenyang 110032， China

[Abstract] Objective To explore the application effect of delicacy management of medical record information. Methods A total of 1500 cases of medical record information stored in our hospital from January to December 2016 were selected as the control group， routine medical record management was carried out， and 1500 cases of medical record information stored in our hospital from January to December 2017 were selected as the observation group for delicacy management. The management quality of medical record information between the two groups was compared， including the management of medical record， the management of borrowed medical record and the assessment of managers. Results The ICD coding accuracy， the quality qualification rate of the home page and the filing accuracy rate of the observation group were 85.9%， 94.7% and 100.00% respectively， which were significantly higher than 52.4%， 50.9% and 83.9% of the control group， the differences were significant （P<0.05）. The rate of missing pages and medical disputes in the observation group was both 0.0%， significantly lower than 7.3% and 5.7% in the control group， the differences were significant （P<0.05）. The rate of timely return of borrowed medical records in the observation group was 97.2%， which was significantly higher than 60.3% in the control group （P<0.05）. The theoretical assessment， skill assessment and performance assessment of managers in the observation group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Delicacy management is effective in improving the quality of medical record information management， and can be popularized.

[Key words] Delicacy management； Medical record information； Medical record management； Medical disputes； Management quality

病案管理即對每位患者的用藥處方、用藥情況、檢查結果等相關信息進行記錄、管理的過程[1-2]。病案管理質量往往會對醫院的整體服務質量、醫患關系等造成直接影響。傳統的病案管理通常只是簡單的對病案進行分類與保存，是醫院病案管理的基礎工作，隨著醫療改革的深入及病案數量的增加，出現了病案“失蹤”的問題，同時也對病案管理提出了更高的要求[3]。分析失蹤病案，總結其原因主要有：管理人員疏忽，出現兩本及以上病案合訂；病案借出病案室后，管理人員未及時催收，導致病案丟失。本研究中以精細化管理方式對收治的1500例患者的病案進行管理，并對其應用效果進行了分析，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年1～12月我院存入的1500例病案信息作為對照組，進行常規病案管理，選取2017年1～12月我院存入的1500例病案信息作為觀察組，進行精細化管理。對照組中，病案管理人員10名，男3名，女7名。觀察組中，病案管理人員10名，男2名，女8名。兩組病案及管理人員的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

納入標準：工作時間2年以上者；學歷均在大專以上者；管理人員年齡均<60歲者。排除標準：病案信息中患者住院時間<2 d。本研究經我院醫學倫理委員會審核批準。

1.2方法

對照組以常規方式進行管理，即管理人員定期檢查各科室病案書寫情況，對于書寫不正確者，需對其名單進行詳細記錄，并上報科室領導，以達到督促效果；同時管理人員還需定時對病案資料進行整理、裝訂，并進行認真檢查，確保準確無誤。

觀察組則以精細化管理方式進行干預，具體如下。①做好人員培訓，落實責任及考核標準。科室需加強對人員培訓的重視，定期組織醫療人員及病案管理人員進行培訓學習，并制定規范、合理的信息記錄制度，幫助相關人員樹立正確的管理意識，為病案管理準確、有效的落實提供基本保障。同時需細化管理責任，病案建立過程中，對每個細節內容均需設置專門的管理人員，以確保責任落實到位，保證每位管理人員均有所需承擔的責任，以提高管理人員的責任意識。此外，還需將病案管理內容納入到醫務人員的年終考核中，對于發現的病案書寫不標準、管理不恰當等問題均需由監督管理人員進行認真記錄，并將此作為醫護人員年終獎懲的考核依據之一，以提高醫務人員自身的責任意識，盡可能的減少書寫不規范、書寫錯誤等現象發生。②病案首頁質量的精細化管理。患者入院時，必須以實名制方式為其辦理住院手續，并需由患者提供有效身份證件；對于急診患者可先行就診，然后再對其身份信息進行補交、核對，確保病案基本信息完整、無誤，內容需包含患者性別、年齡、居住地址、工作地址等。同時需安排專人回收病案信息，并由專門的負責人對病案信息進行記錄，包括病案起始頁碼、檢查化驗單數量等，真正落實責任到人的管理制度，提高管理人員的工作熱情及責任感。③優化病案管理流程。對于病案管理流程需盡可能的進行優化，確保其形成一個完整的體系，從病案填寫至電腦錄入均由專人負責，嚴格操作，以防病案缺項缺頁現象發生。對于后期病案的借閱、復印需嚴格按照相關規定執行；院外人員及本院非醫務人員均不可查閱病案；對于需備份病歷者，管理人員需向患者及其家屬講解相關流程，以協助患者及其家屬盡快完成備份，同時需對患者備份情況進行認真記錄。④病案管理的人性化。在嚴格執行病案管理制度及流程的同時，還需結合實際情況進行調整。對于需復印病歷的患者，工作人員需將復印病歷的時間、地點、具體內容及復印需準備的證件等告知患者，避免延誤患者及家屬的時間。

1.3觀察指標及評價標準

比較兩組病案信息的管理質量，具體如下。①比較兩組病案管理情況，包括國際疾病分類（international Classification of diseases，ICD）編碼準確率、首頁質量合格率、歸檔準確率、病案缺項缺頁率和醫療糾紛發生率；②比較兩組借閱病案管理情況，包括借閱病案數及歸還率；③比較兩組管理人員考核情況，以自制考核量表對兩組管理人員進行考核，考核內容包括理論考核、技能考核和績效考核，滿分均為10分，以6分為及格[4]。

1.4統計學方法

采用統計學軟件SPSS 20.0分析數據，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組病案管理情況的比較

觀察組的ICD編碼準確率、首頁質量合格率、歸檔準確率均明顯高于對照組，病案缺項缺頁率、醫療糾紛發生率均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組借閱病案管理情況的比較

觀察組借閱病案的歸還率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組管理人員考核情況的比較

觀察組管理人員的理論考核、技能考核及績效考核成績均明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

3討論

病案室為醫院的重要管理部位之一，其承擔著收集、處理、存儲、反饋醫院病患相關信息的重要職責[5-7]。病案信息的管理質量通常可直接影響醫院的整體管理水平。醫療改革的推進，對病案室管理工作質量也提出了更高的要求[8]。傳統的管理模式已經不能滿足當前醫院的需求。精細化管理理念逐漸被提出，并逐漸應用于病案信息的管理中。

精細化管理是一種以常規管理為基礎，不斷的將管理方法及內容進行深入引導的一種管理方式[9-10]。即通過多種管理方式及手段，不斷的提高管理工作中各個環節的精細化與數據化，以不斷提高管理質量的一種方式。將精細化管理應用于病案信息管理中，通過組織管理人員及醫務人員進行系統的學習與培訓，將管理職責落實到人，細化每位人員的工作職責與范圍，并與自身績效、年終獎懲掛鉤，不僅能有效提高管理人員的專業水平與技能，同時還能有效提高其責任意識，為管理工作高效率、高品質的開展提供有效保障[11-13]。同時在落實管理人員工作職責，提高其責任意識的基礎上，落實病案首頁質量的精細化管理、優化病案管理流程等操作，可更好的達到避免病案基本信息不全、缺項缺頁、借閱、備份病案記錄混亂、不按時歸還等現象發生的效果，對提高病案信息管理質量，減少護患糾紛的發生有重要意義[14]。本研究結果顯示，觀察組患者的病案信息管理情況、借閱病案管理情況及管理人員考核情況均優于對照組（P<0.05）；與寧傳英[15]的研究結果一致，但在寧傳英的研究中，病案首頁質量合格率為99.12%，高于本研究的94.7%。針對這一結果，筆者認為在病案首頁質量方面仍需進一步提高。同時精細化管理在病案信息管理中具有較高的應用價值。

綜上所述，精細化管理在提高醫院病案信息管理質量，減少醫患糾紛，提高管理人員整體素質方面均有重要意義，可推廣應用。

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（收稿日期：2018-12-14 本文編輯：劉克明）