非瓣膜性心房顫動患者抗凝治療的現狀分析

夏麗萍 陳建明 潘琳 丁海燕 田亞萍 張書寧

[摘?要]?目的?調查非瓣膜性心房顫動患者抗凝現狀，評價抗凝治療效果。方法?回顧性分析我院非瓣膜性心房顫動住院患者729例，分別予CHA2DS2-VASc和HAS-BLED評分系統進行血栓危險分層和出血風險評估，據《2012年歐洲心臟病學會心房顫動治療指南》評價規范化抗凝治療?？鼓委熃M241例和非抗凝治療組488例，分析兩組一般資料特征，比較缺血性腦卒中主要臨床事件和出血事件的差異性。結果?住院患者CHA2DS2-VASc評分中高危者708例（占97.12%），均有抗凝指征，實際抗凝治療共241例（33.06%）（華法令229例，新型口服抗凝藥如拜瑞妥12例）。其中評分高危者646例，抗凝235例（36.38%），評分中危者62例，抗凝6例（9.68%），抗凝組華法令達標用國際標準化比值（INR）在治療范圍內的時間百分比（TTR）來評估，TTR>60%156例（64.73%），既往有腦卒中史抗凝率（18.26%）高于非抗凝治療（9.43%）。在年齡、檢測INR不方便、HAS-BLED出血風險評估、患者獨居比例上抗凝治療組均低于非抗凝治療組，兩者差異有統計學意義（P<0.05）。缺血性腦卒中抗凝治療組發生率（7.05%）比非抗凝治療組（11.89%）低差異有統計學意義（P<0.05），其中抗凝治療組TTR<60%占76.47%，兩組出血事件差異無統計學意義（P>0.05）。結論?非瓣膜性心房顫動患者抗凝治療低，尤其在CHA2DS2-VASc評分中高危者仍以抗血小板為主，不符合抗栓治療指南，高齡、出血高風險、獨居者均限制了抗凝治療，但抗凝能預防腦卒中發生，不增加出血風險，TTR<60%抗凝療效不足，新型口服抗凝藥尚未推廣使用。

[關鍵詞]?心房顫動;缺血性腦卒中;抗凝治療;抗栓治療

中圖分類號：R541.7+5

文獻標識碼：A文章編號：1009-816X（2019）02-0142-04

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.02.011

據統計約4.5%的心房顫動患者未抗凝或僅使用抗血小板治療時發生腦卒中事件，心房顫動住院患者死亡率是非心房顫動患者死亡率的21倍[1]?？鼓委熥鳛轭A防腦卒中的重要措施，有效的抗凝治療可降低心房顫動患者腦卒中事件發生率近2/3[2]。目前，2012歐洲心房顫動抗凝治療[2]推薦采用CHA2DS2-VASc評分系統進行缺血性腦卒中（IS）風險的評估，指導抗凝策略，0分為低危，1分為中危，>2分為高危，據不同危險分層來決定抗栓治療，低危不建議抗栓，中危予抗血小板或抗凝治療，傾向于抗凝治療，高危者建議抗凝。本文探討本院非瓣膜性心房顫動（NVAF）住院者進行抗凝治療現狀分析。

1?資料與方法

1.1?一般資料：選擇2012年1月至2018年1月在本院住院，根據2010年ESC心房顫動指南納入標準：心電圖或動態心電圖證實心房顫動存在患者729例，根據抗凝治療方案分為抗凝治療組241例和非抗凝治療組488例。排除標準：（1）風濕性心臟瓣膜病、瓣膜置換術后、非退行性心臟瓣膜病。（2）有活動性潰瘍或其他出血傾向、出血性疾病或血小板減少癥、顱內出血史、近期手術史。（3）合并中重度貧血、有肝、腎功能不全等嚴重危及生命的疾病及精神病患者。

1.2?方法：采集入選患者的基線資料，分別予CHA2DS2-VASc評分和HAS-BLED評分[3]。根據CHA2DS2-VASc評分，按照0、1、≥2分將患者分成低危、中危、高危組，低危者不建議抗栓，中危者予抗栓或抗凝治療，傾向于抗凝治療，高危者建議抗凝，HAS-BLED出血評分>3分者為出血高危者。觀察兩組的一般資料，如年齡、高血壓、糖尿病及既往腦卒中史、腦鈉肽（BNP）、肝腎功能、心臟射血分數（LVEF）、左房大小（LA）、國際標準化比值（INR）、低密度脂蛋白（LDL-C）等?？鼓委熃M包括華法令或新型抗凝藥（如拜瑞妥）或華法令合用抗血小板治療，非抗凝治療組包括抗血小板或不抗栓，抗血小板治療包括拜阿司匹林或氯吡格雷或二者聯用。華法令治療組用時間百分比（TTR）來評估抗凝效果，即在住院期間INR濃度檢測中，達到目標INR次數所占的百分比。TTR>60%抗凝效果良好。主要臨床事件和出血事件：分別統計兩組主要臨床事件缺血性腦卒中和出血事件如腦出血、消化道出血、鼻衄）、全因死亡（包括心源性死亡和其他原因性死亡）。

1.3?統計學處理：應用SPSS18版軟件包進行數據處理，計量資料用（x-±s）比較，表達組間比較用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，等級計數資料采用秩和檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2?結果2.1?患者的一般資料：共入選729例NVAF患者，平均年齡（76.58±7.06）歲，男426例（58.44%），女303例（41.56%），患病率前三位分別為高血壓、頸動脈斑塊及心功能不全。CHA2DS2-VASc評分≥1分的患者占97.12%，實際抗凝率33.06%共241例。其中評分高危者646例，抗凝治療235例（36.38%），評分中危者62例，抗凝治療6例（9.68%），抗血小板治療48例（77.42%），不抗栓8例（12.90%），低危者均不抗栓。抗凝治療組241例（華法令229例，新型口服抗凝藥如拜瑞妥12例），華法令治療者TTR>60%占64.73%。非抗凝治療組488例，抗血小板治療率89.95%，其中單抗血小板治療占80%，不抗栓10.05%。既往缺血性腦卒中患者予抗凝治療較多，在LVEF、BNP、LA的比例及CHA2DS2-VASc腦卒中評分比較抗凝治療組均高于非抗凝治療組，兩組差異有統計學意義（均P<0.05）。在年齡、檢測INR不方便、HAS-BLED出血風險評分、患者獨居比例抗凝治療組均低于非抗凝治療組，兩組差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2?觀察兩組的主要臨床事件和出血事件：發生缺血性腦卒中共75例，抗凝治療組17例（7.05%）比非抗凝治療組58例（11.89%）低，兩組差異有統計學意義（P<0.05），其中抗凝治療組發生IS者TTR<60%占13例（76.47%）。在出血事件比較上，兩組差異均無統計學意義（P>0.05）?；颊甙l生腦出血共32例，抗凝治療組11例（4.56%），非抗凝治療組21例（4.30%）;消化道出血共35例，抗凝治療組13例（5.39%），非抗凝治療組22例（4.51%）;鼻衄共23例，抗凝治療組9例（3.73%），非抗凝治療組14例（2.87%）。全因死亡共12例，其中抗凝治療組4例（1.65%），非抗凝治療組8例（1.64%），兩組差異均無統計學意義（均P>0.05）。

3?討論

心房顫動是缺血性腦卒中發生的獨立危險因素。心房顫動患者血液出現高凝狀態，在心房內容易形成附壁血栓。附壁血栓脫落即可引發血栓栓塞事件，主要表現為血栓栓塞性腦卒中[4]。故心房顫動的治療重點在于腦卒中事件的預防，核心要素在于抗凝治療[5]。

既往有數據顯示：心房顫動人群使用口服抗凝藥的比例較低。如2013年中國心房顫動注冊研究[6]顯示：我國NVAF患者的抗凝服用率30.3%;全球心房顫動抗凝注冊研究（GARFIELD-AF）中國亞組數據[7]顯示：中國中高?；颊卟蛔?/3接受抗凝治療，遠低于歐洲（>80%）[8]、德國報道（92.7%）[9]的水平。我院作為三乙醫院抗凝率33.06%，較相關研究接近，但距離本文研究CHA2DS2-VASc目標抗凝（97.12%）還很遠，抗凝治療需大力加強。

本研究中有幾點臨床結果值得關注。在NVAF中有97.12%為腦卒中中高危者，有抗凝指征，但實際抗凝率33.06%，66.94%患者未進行充分抗凝，處于血栓栓塞的高風險中。CHA2DS2-VASc評分高的對應HAS-BLED評分也相對較高，隨著腦卒中評分增加，抗凝治療率降低。非抗凝組在高齡、HAS-BLED評分、檢測INR不方便、獨居者比例均高于抗凝組，限制了華法令抗凝的應用，這可能與患者高出血風險及抗凝依從性不好有關[10]。抗凝組在心功能不全、LVEF低于40%者比例均高于非抗凝組，二者差異有統計學意義（P<0.05），因充血性心力衰竭是卒中風險的一個主要因素。在一項系統性回顧性分析研究中，Macedo等[11]認為左室收縮功能減退的心房顫動患者卒中的風險是左室收縮功能基本正常或正常者的1.7～2.6倍。在高出血風險、INR波動大，檢測INR不方便者，可考慮新型抗凝藥來替代華法令抗凝。兩組在缺血性腦卒中主要臨床事件比較中，抗凝組與非抗凝組發生比率（7.05%比11.89%），其中抗凝組TTR<60%占76.47%，說明抗凝治療能減少腦卒中發生，TTR>60%表明患者抗凝控制質量較好，TTR<60%表明患者抗凝控制質量較差[12]。兩組在死亡率、消化道出血、腦出血、鼻出血等出血事件比較上無統計學差異（P>0.05），說明華法令抗凝治療出血事件較抗血小板治療并未增加，相對是安全的。另有研究證實，予華法令抗凝能降低NVAF患者缺血性腦卒中的發生率，亦能降低NVAF者死亡率、減少腦梗死面積，減輕肢體功能障礙程度[13]，與本研究相符。于紅等[14]對心房顫動患者血栓栓塞危險分層及抗血栓治療進行臨床分析，結論認為心房顫動患者血栓栓塞危險性越高，缺血性腦卒中發病率越高，抗栓治療越有意義，但相對出血風險也會增加。怎樣平衡好卒中與出血的風險，是我們需繼續努力的方向，盡量增加抗凝比例，減少出血事件，根據患者情況給予個體化治療，制定不同的有效抗凝方案。綜上所述，抗凝不足原因主要對抗凝藥有出血顧慮，檢測INR不方便或獨居老人，需進一步加強健康宣教，培訓基層醫務人員，推廣NVAF抗凝治療，使CHA2DS2-VASc評分中、高危者都能接受合理的抗凝方案，提高患者生活質量，更好的預防腦卒中，減少醫療費用。

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（收稿日期：2018-10-27）