原發性腦出血患者腦微出血的相關危險因素分析及其對預后的影響

丁先三 高峰

[摘?要]?目的?探討與腦微出血（CMBs）相關的危險因素及其對原發性腦出血（ICH）預后的影響。方法?選取符合入組標準的297例發病72小時內急性腦出血患者，詳細記錄患者的一般資料，實驗室檢查，影像學資料，并進行3個月的臨床隨訪，運用單因素及多因素Logistic回歸分析，探究與CMBs相關的危險因素及其對ICH預后的影響。結果?ICH患者CMBs發生率為67.68%;單因素分析顯示CMBs患者與無CMBs患者在年齡、高血壓、既往腦出血病史、既往腦梗死及短暫性腦缺血發作病史、血低密度脂蛋白及空腹血糖方面有統計學意義，納入多因素Logistic回歸分析顯示年齡、高血壓、既往腦出血病史是ICH患者發生CMBs的獨立危險因素;多因素Logistic回歸分析顯示中重度CMBs（>5個）是ICH患者預后不良的獨立危險因素。結論?年齡、高血壓、既往腦出血病史是ICH患者發生CMBs的獨立危險因素;CMBs>5個提示ICH患者預后不良。

[關鍵詞]?腦微出血;腦出血;磁敏感加權成像序列;高血壓

中圖分類號：R743.3

文獻標識碼：B文章編號：1009-816X（2019）02-0182-04

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.02.025

腦出血（intracerebral hemorrhage，ICH）占急性腦血管病的20%～30%，年發病率為60～80/10萬人，急性期病死率為30%～40%，是急性腦血管病中病死率最高的，在腦出血中大腦半球出血約占80%，腦干和小腦出血約占20%[1]。腦微出血（cerebral microbleeds，CMBs）作為腦出血的預測因素，在腦出血患者中的發生率為50%～80%[2，3]，遠高于在腦梗死患者中的15%～35%[4]。目前關于CMBs對腦卒中預后的影響研究大多集中于缺血性腦卒中，本研究通過對浙江大學醫學院附屬第二醫院神經內科收治的297例ICH患者的臨床及影像學資料進行回顧性分析，探討與CMBs相關的因素及其對ICH預后的影響，現報道如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料：共選取2016年11月至2018年5月在浙江大學醫學院附屬第二醫院神經內科入住的335例急性腦出血患者，其中38例患者因失訪、未在3天內行頭顱CT平掃檢查或未在2周內行頭顱MRI檢查等原因而被排除在外，最終納入研究的病例數共計297例，其中無CMBs組96例，女36例，男60例，年齡28～85歲，平均（57.73±14.26）歲;CMBs組201例，女78例，男123例，年齡30～95歲，平均（62.10±12.44）歲。該研究已獲浙江大學醫學院附屬第二醫院倫理委員會通過。納入標準：年齡≥18歲;所有患者均經頭顱CT證實為腦出血，符合ICH的診斷標準;所有患者均行頭顱MR檢查;所有患者家屬同意接受該研究，并簽署知情同意書。排除標準：病情危重不能耐受MRI檢查者;繼發于腦內異常結構的腦出血;煙霧病;顱內動脈瘤破裂出血;顱腦創傷后出血;單純腦室出血;血液系統疾病;伴嚴重呼吸系統疾病、甲狀腺功能亢進癥、晚期腫瘤、嚴重肝腎功能障礙、嚴重心功能障礙或內分泌系統疾病等。

1.2?方法：詳細記錄患者的臨床資料。收入樣本于發病72h內均行頭顱CT平掃及頭顱CTA檢查，于發病2周內均行頭顱MR檢查，包括常規MRI，T1加權成像（T1WI）、T2加權成像（T2WI）、液體衰減反轉恢復（FLAIR）及磁敏感加權成像（SWI）序列掃描;采用多田公式[V（ml）=a×b×c×π/6計算，其中a：最大血腫面積層面血腫的最長徑（cm），b：a中層面上與最長徑垂直的最長徑線（cm），c：血腫高度（cm）]計算出血體積;根據常規MR T1WI、T2WI、FLAIR、SWI序列判斷是否合并CMBs;并進行3個月的規律臨床隨訪，記錄患者改良Rankin量表（modified rankin scale，MRS）評分。CMBs是MRI的T2梯度回波序列（T2*-GRE MRI）或磁敏感加權成像序列（SWI）上低信號病灶，圓形或卵圓形（非線性），體積小（2～5mm或2～10mm），無周圍水腫現象，T1/T2WI未見顯影，至少一半被腦實質包圍，應除外骨質及血管流空影、鐵或鈣沉積、外傷性彌漫軸索損傷或其他類似信號結構，其檢出率與序列參數及判別標準有關[5，6]，有兩位經驗豐富的高年資神經影像學醫師進行診斷并確定其數量。CMBs病灶計數：按照以下4個區域對CMBs進行統計：①皮質及皮質下區域;②基底節和丘腦;③腦干;④小腦。其分級采用目前比較常用的CMBs分級標準[7]：輕度：（1～5個）CMBs;中度：（6～15個）CMBs;重度：（>15個）CMBs。MRS≥3分視為預后不良[8]。

1.3?統計學處理：研究采用SPSS 22.0版統計軟件進行分析，對于服從正態分布的計量資料用（x-±s）表示，分析采用獨立樣本t檢驗，呈偏態分布的計量資料用中位數[四分位距]（median[IQR]）表示，采用獨立樣本Mann-Whitney U檢驗;計數資料采用頻數（百分比）（例[%]）表示，分析采用卡方檢驗。單因素分析有統計學差異的變量納入二元Logistic回歸模型，P<0.05為差異具有統計學意義。

2?結果

2.1?本研究提示ICH患者CMBs發生率為67.68%，總共1795個腦微出血病灶中，有909個（50.64%）分布在腦葉的皮層或皮層下區域;597個（33.26%）分布在深部;121個（6.74%）分布在腦干;168個（9.36%）分布在小腦。

2.2?CMBs組與無CMBs組比較：見表1。高血壓，腦出血病史，既往腦出血病史、既往缺血性腦卒中病史，腦梗，年齡，低密度脂蛋白膽固醇和空腹血糖值。上述單因素分析有統計學差異的變量納入多元素Logistic回歸分析，見表2，提示高血壓、年齡，既往腦出血病史為CMBs的獨立危險因素。

2.3?ICH患者3個月預后不良因素Logisic回歸分析：見表3。在3個月預后不良的患者中，中重度CMBs（>5個）組顯著高于無CMBs組，進一步進行多因素Logistic回歸分析顯示中重度CMBs（>5個）是ICH患者預后不良的獨立危險因素。

3?討論

本研究提示ICH患者CMBs發生率，與既往的研究結果一致[3]。年齡是CMBs最重要的獨立危險因素[9]，CMBs在較年輕的受試者中患病率較低，并且隨著年齡的增長而逐漸增加，大多數研究報告稱，CMBs在老年患者中的患病率為24%至56%[10]，由于成像技術的迅速發展和越來越多的可用性，這一數字預計在不久的將來會顯著增加，并且大約一半的患者存在多個CMBs[11]，本研究結果也顯示ICH患者中CMBs組的年齡較無CMBs組大，提示年齡與CMBs的發生有關，年齡越大，CMBs發生率越高。高血壓是CMBs的另一個主要獨立危險因素[12]，長期的高血壓使腦小血管管壁的平滑肌被纖維組織或壞死組織取代，導致小血管破裂，血液外滲形成微出血，研究發現高血壓幾乎增加老年患者和老年實驗動物的CMBs，提示年齡與高血壓相互作用在CMBs發生發展中起著關鍵作用[13]，Jia等[14]在8000例因神經系統缺損癥狀的就診者中利用MRI篩查出393例微出血患者，其中有311例合并有高血壓，平均收縮壓為153.40mmHg，收縮壓增高的微出血主要分布在5個部位：大腦中動脈、外側豆紋動脈、內側豆紋動脈、丘腦、腦干，對CMBs的發生與腦動脈分支、性別、年齡、吸煙、高血壓等之間的關系采用多因素Logistic回歸分析得出高血壓是CMBs的危險因素。本研究也顯示高血壓是ICH患者發生CMBs的獨立危險因素。CMBs可見于無腦血管病和癡呆病史的健康老年人群，有卒中史的患者中，CMBs的患病率進一步升高，ICH患者中CMBs的患病率又高于缺血性卒中患者。腔隙性梗死患者又依次高于大動脈粥樣性梗死和心源性梗死患者[15～17]，本研究單因素及多因素Logistic回歸分析結果均提示既往腦出血病史與CMBs發生相關，是腦微出血的獨立危險因素，與上述結果相符。既往研究提示CMBs與腦內小血管破裂有關，被認為逐漸損害神經元功能，可能導致認知功能下降、老年精神病綜合征和步態障礙，CMBs也被美國國立衛生研究院認定為阿爾茨海默病病理學的一個主要因素，此外，CMBs的存在是隨后較大的腦出血的獨立危險因素[18];在靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中患者中，CMBs負擔與癥狀性腦出血風險相關[19];CMBs可能會增加原發性或繼發性卒中的發生率，甚至增加患者的死亡率[20]，在一項涉及70～82歲人群研究中，CMBs患者患卒中相關的死亡風險比無CMBs患者高六倍[21]，Turc等[8]研究提示CMBs對急性缺血性卒中患者靜脈溶栓后3個月功能預后有影響;然而到目前為止，關于CMBs數目與ICH預后關系的研究甚少，本研究結果提示預后不良與CMBs的數目呈正相關，差異有統計學意義（P<0.05），CMBs>5個是ICH患者3個月后預后不良的獨立危險因素。本文局限于臨床實際情況，MRI未對ICH患者信息進行盲檢，為了減少CMBs量化的偏差，放射科醫師不知道我們的假設以及ICH和CMBs之間的關系，此外樣本量較小，因此結論尚待進一步擴大樣本量、采用更嚴謹的設計和前瞻性研究加以證實。

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（收稿日期：2018-11-23）