35例混合型過敏性紫癜復發因素分析

王 晨 張守民 李雪莉

過敏性紫癜又稱IgA免疫復合物血管炎，主要侵犯皮膚或其他器官的毛細血管及毛細血管后靜脈。主要分為單純型、關節型、腹型、腎型和混合型[1]。其中，單純型過敏性紫癜最為常見，臨床表現為可觸及性非血小板減少性紫癜。混合型過敏性紫癜除單純皮膚損害以外, 同時伴有關節癥狀(關節腫痛、功能障礙等)和 (或) 腎臟損害(血尿、蛋白尿及管型尿等),和(或)消化道受累(腹痛、血便等)[2]。與單純型過敏性紫癜相比，混合型紫癜患者由于其癥狀較重、治療方案上的差異，且可能造成器官功能損害等嚴重后果，常為患者及家屬帶來經濟及心理上的負擔。因此，了解并掌握混合型過敏性紫癜的臨床特點、復發誘因以及預后等相關因素對其治療具有重大的指導意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年2月至2018年5月住院收治的35例混合型過敏性紫癜初發患者為研究對象，男21例(60%)，女14例(40%)，男女比例3∶2；患者年齡5～75歲，中位年齡12(百分位P25、P75分別為9.5、18)歲。其中兒童混合型過敏性紫癜(<16歲)23例(65.71%)，成人(≥16歲)12例(34.29%)。

1.2 隨訪方法與時間 以第一次住院為觀察起點，每1～2個月對患者進行門診或電話隨訪。內容包括：①皮疹觀察，了解腹痛及大小便情況；②了解過敏、用藥、飲食、居住環境、活動及感染情況；③尿常規檢查，異常者查腎功能；④了解關節疼痛情況。

參照尹振堯主編的《簡明實用兒科診療學》[3]，臨床治愈為皮膚紫癜、腹痛及鏡下血尿、蛋白尿消失，關節腫痛消退，大便潛血陰性，經隨訪1～3年不復發者。復發即為出院癥狀痊愈后再次出現：①皮膚紫癜；②與紫癜伴發出現的腹痛和(或)關節痛和(或)尿常規異常；③除外其他原因所引起的腹痛和(或)關節痛和(或)尿常規異常。35例初發患者隨訪時間6～21個月，平均隨訪(12.03±4.59)個月，隨訪至2018年11月。

1.3 資料分析方法 回顧性分析患者一般臨床資料、治療情況、病情復發情況、隨訪結果。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件對數據進行統計學分析，計數資料采用構成比或率(%)進行描述；采用Logistic回歸進行計數資料的多因素分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 發病誘因 首次發病有明確發病誘因的患者20例(57.14%)，包括感染17例(48.57%)、劇烈運動1例(2.86%)、飲酒食用海鮮1例(2.86%)、食用保健品1例(2.86%)，無明顯誘因15例(42.85%)。

出院后復發患者23例，有明確復發誘因的患者10例(43.48%)，包括劇烈運動5例(21.74%)、感染3例(13.04%)、油膩飲食1例(4.35%)、飲酒食用海鮮1例(4.35%)，無明顯誘因13例(56.52%)。

2.2 臨床特點

2.2.1 首發表現 以皮膚紫癜表現為首發癥狀的患者共31例(88.57%)，皮疹主要分布在雙下肢及臀部，少數出現在雙上肢及軀干部；4例(11.43%)患者皮疹出現在腹痛和(或)關節痛之后。

2.2.2 分型 腹型并關節型者14例(40%)；腎型并關節型者5例(14.29%)；腎型并腹型者2例(5.71%)；腎型、腹型并關節型者14例(40%)。

2.2.3 消化道表現 伴消化系統癥狀者30例(85.71%)，腹痛28例(80%)，大便潛血10例(28.57%)，黑便1例(2.86%)，血便1例(2.86%)。

2.2.4 關節及肌肉表現 伴關節及肌肉受累者33例(94.29%)，30例(90.91%)為膝關節和踝關節腫痛，3例(9.09%)為腓腸肌疼痛。

2.2.5 腎臟表現 伴腎臟受累者21例(60%)，其中孤立性血尿者6例(28.57%)，孤立性蛋白尿者3例(14.28%)，血尿和蛋白尿者8例(38.10%)，急性腎炎者4例(19.05%)。

2.2.6 其他伴隨癥狀 伴心律失常者5例，其中1例既往有先天性心臟病。

2.3 治療情況 患者入院給予復方甘草酸苷、維生素C、葡萄糖酸鈣等，有感染予抗感染治療。伴關節腫痛、腹痛或消化道出血給予強的松1～2 mg/Kg·d，總療程不超過1個月。孤立性血尿給予百令膠囊；孤立性微量蛋白尿或合并鏡下血尿給予血管緊張素轉換酶抑制劑；非腎病水平持續蛋白尿，給予強的松1.5～2 mg/Kg·d，療程為6個月。

2.4 隨訪情況 23例患者病情復發，17例(73.91%)在20天至3個月復發，2例(8.70%)5個月，4例(17.39%)10個月至18個月復發。

21例紫癜性腎炎，18例(85.72%)尿蛋白和(或)血尿3個月消失，2例(9.52%)孤立性血尿至今6個月及16個月未愈，1例(4.76%)蛋白尿及血尿至今14個月未愈。

2.5 兒童及成人病情復發的隨訪比較

2.5.1 成人隨訪 12例成人混合型過敏性紫癜，7例(58.33%)出現單純紫癜復發并在3個月內緩解，5例(41.67%)未復發。

2.5.2 兒童隨訪 23例兒童混合型過敏性紫癜，16例(69.57%)病情復發，9例(39.13%)單純紫癜復發，紫癜并腹痛和關節痛復發各2例(8.70%)，1例(4.35%)紫癜并蛋白尿，1例(4.35%)關節痛，1例(4.35%)血尿；7例(30.43%)未復發。較之成人，兒童混合型過敏性紫癜更易出現病情復發，且除單純紫癜外易出現其他系統復發。

2.6 Logistic回歸法分析兒童及成人腎臟受累相關影響因素 Logistic多因素回歸分析顯示，年齡(P<0.05，OR=3.934，95%CI(1.092-14.176))可能是兒童混合型過敏性紫癜腎臟受累的相關影響因素，見表1。未發現成人混合型過敏性紫癜腎臟受累的可能影響因素，見表2。

表1 兒童混合型過敏性紫癜腎臟受累的Logistic回歸分析

注：P<0.05，差異有統計學意義

表2 成人混合型過敏性紫癜腎臟受累的Logistic回歸分析

注：P<0.05，差異有統計學意義

3 討論

過敏性紫癜是一種變態反應所導致的血管炎，常累及消化道、腎及關節。該病好發于兒童，具有一定的自限性，約1/3的患者病程反復發作[4]，腎臟受累的嚴重程度影響該病的長期預后。除單純紫癜外尚合并有腎臟、關節和消化道至少兩處器官受累時稱為混合型過敏性紫癜。目前，過敏性紫癜已有較多研究報道，但其特殊類型混合型過敏性紫癜研究較少，并未有學者對其預后進行研究。本文針對35例混合型過敏性紫癜的發病誘因、臨床表現及預后進行研究分析。

感染是過敏性紫癜最主要的誘發因素[5-7]已被眾多學者認可。本研究發現48.57%的初發患者有明確的感染誘因或實驗室檢查發現感染證據，在復發的患者中，劇烈運動(21.74%)和感染(13.04%)成為復發的主要誘因。因此混合型過敏性紫癜的常見誘因不僅僅是感染，對于復發患者，劇烈運動也是我們應該考慮并囑患者避免的一個重要因素。

過敏性紫癜累及的主要靶器官之一就是腎臟，其受累程度影響患者長期預后。基于單純腎型過敏性紫癜患者，研究發現臨床表現為血尿和(或)微量蛋白尿的患兒5%發展為慢性腎功能衰竭；血尿合并大量蛋白尿、急性腎炎綜合征的患兒15%可能發展為慢性腎衰；即使尿檢輕微異常的患兒，經數十年后也可能發展為慢性腎衰[8]。而對于混合型過敏性紫癜患者，一項回顧性分析發現，腎型并腹型以及腎型、關節型并腹型紫癜患兒腎臟受累明顯高于單純腎型紫癜患兒(60.3%、48.9%、26.2%)，差異有統計學意義[5]；張碧麗等[6]亦得出相同結論，腎型并腹型以及腎型、關節型并腹型患兒與單純腎型紫癜患兒腎臟受累差異有統計學意義(61.98%、62.25%、21.19%)，故腎型紫癜若同時合并腹型和關節型，更易出現腎臟損害。在本研究中，45.71%的患者為腎型并腹型以及腎型、關節型并腹型，其長期預后是否較單純腎型紫癜差，需繼續長期隨訪觀察。

有學者[9]對178例過敏性紫癜患兒進行回顧性分析發現，年齡≥8歲與腎臟損害發生有密切關系，更有學者[10]對13項研究的2398例過敏性紫癜患兒腎臟相關危險因素進行Meta分析發現，年齡(>10歲)、男性、腹痛等可能是腎臟受累的危險因素。在本研究中，經過Logistic多因素回歸分析發現，年齡是兒童混合型過敏性紫癜腎臟受累的可能危險因素，即患兒年齡越大與腎臟受累關系越密切，更易出現腎臟受累，預后越差。雖然本研究與上述研究對象不完全一致，但均發現兒童年齡越大，腎臟損害可能越大，固對于大齡兒童，尤其應長期反復多次動態觀察尿常規變化，警惕紫癜性腎炎的發生。

Cao等對就診于新加坡國際皮膚中心的99例成人過敏性紫癜患者進行臨床回顧性分析發現，30歲以后，每增加10歲，腎臟受累的幾率增加60%[11]。本研究未發現成人混合型過敏性紫癜腎臟受累的可能影響因素，考慮一方面本研究對象為成人混合型過敏性紫癜，與Cao等研究對象不甚一致；另一方面本研究對象較少，對研究結果可能會有影響。

兒童是混合型過敏性紫癜的主要發病群體，由于其更難獨立遵從醫囑，且兒童的好動性及易感染的特性可能是導致其病情嚴重和復發的原因。基于本研究我們發現在兒童混合型過敏性紫癜中，患兒年齡越小預后越好，對于大齡兒童應長期動態監測尿常規及腎功能變化，盡早發現可能的腎臟損害，為其提供更為合適的治療方案。