基于2003～2018年實證研究型文獻分析臨床護理分類系統(tǒng)的應用現(xiàn)狀

楊 軼，黃添容，曠 麗，楊燦洪，陳曉敏南方醫(yī)科大學護理學院，廣東 廣州 50080；南方醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院神經(jīng)內科，廣東 廣州 50360

隨著護理信息化的發(fā)展，電子檔案要求用統(tǒng)一的語言來描述和記錄護理工作，以便更好的理解和聚合跨單位、跨地域、跨系統(tǒng)間的護理信息，標準化護理術語被開發(fā)出來[1-2]。美國護士協(xié)會認可的標準化護理術語有12種[3]，其中臨床護理分類系統(tǒng)（CCC）是一個涵蓋護理診斷、護理措施、護理結局的綜合性術語系統(tǒng)。與其他標準化術語體系相比，CCC提供了一個基于美國護士協(xié)會6步護理程序（評估、診斷、結局、計劃、執(zhí)行和評價）的信息模型，將護理過程的6大要素有機結合起來，其編碼科學、流程簡明，是記錄臨床護理實踐的有效工具，有助于減少臨床護理人員的工作量，也有助于護理記錄的標準化[4]。近幾年，各國學者陸續(xù)對CCC系統(tǒng)進行了本土化修訂并應用于各個領域，進一步推動了CCC的發(fā)展與應用[5-19]。然而CCC在我國的研究尚處于起步階段，關于CCC的文獻及應用報道均較少，為推動CCC在我國的應用進程，本文基于文獻證據(jù)，詳細介紹CCC在國內外的應用現(xiàn)狀，為CCC在我國的應用與研究提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

CCC于2003年正式形成，因此檢索2003年1月～2018年11月關于CCC的公開發(fā)表的文獻，不包含未公開出版、發(fā)行或刊登的灰色文獻。以英文關鍵詞“Clinical Care Classification” OR “CCC system”檢索 PubMed、 CINAHL、 Cambridge Journals Online、Science Direct、 Springerlink、 Wiley Online Library、Wed of Science等19個數(shù)據(jù)庫；以中文關鍵詞“CCC”或“臨床護理分類系統(tǒng)”檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫及萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)。搜集關于CCC的實證研究型文獻，檢索時間均從2003年1月～2018年11月31日。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。

1.2 文獻的篩選

納入標準：發(fā)表時間為2003年1月～2018年12月；文獻內容與“臨床護理分類系統(tǒng)”相關。

排除標準：重復發(fā)表的文獻；非中文或英文發(fā)表的文獻；綜述和報道類文獻。瀏覽文獻的題目和摘要，確定是否符合文獻納入標準，如果不能確定，則通過瀏覽全文決定是否納入。

1.3 文獻管理及資料提取

將檢索出來的文獻用Endnote軟件進行文獻管理，兩名研究人員獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，咨詢第三方協(xié)助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯(lián)系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。對所有納入文章進行審查，提取文獻發(fā)表期刊、來源國家、作者、發(fā)表年份、目的、方法等內容信息，錄入相應的文字進行分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初篩檢出相關文獻507篇，經(jīng)逐層篩選后，最終納入15項研究（圖1）。

2.2 納入文獻的基本情況（表1）

2.2.1 發(fā)表年份 納入的15篇文章發(fā)表時間跨度2005～2017年，其中2008年2篇、2013年和2015年均有3篇，其余年份為1篇，沒有顯著的時間趨勢。CCC作為2003年才被研制出的新體系，相關實證研究文獻數(shù)量還較少。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2.2 發(fā)表國家分布 9篇，中國臺灣2篇，伊朗2篇，土耳其1篇，芬蘭1篇。

2.2.3 研究內容分布 其中3篇文獻對CCC與ICNP之間的兼容性進行了研究；8篇文獻研究CCC在不同疾病人群、不同地域臨床實踐中應用的適用性，并在實踐過程中發(fā)展了新的CCC護理術語；2篇文獻對利用CCC進行護理成本計算，研究CCC在護理管理中的應用；3篇文獻圍繞CCC在護理教育中的應用進行了研究。

2.3 文獻質量

15篇文獻使用的研究方法有較大差異，包括質性研究、準實驗研究和實驗性研究。質性研究中，研究者匯報了進行質量控制的手段，主要通過多名研究員獨立進行內容分析、交叉核驗、晤談、德爾菲法等保證研究的可靠性。實驗性研究相對較少，描述使用隨機分組，但沒有匯報隨機化方法、分組隱藏、盲法等，需要更多嚴格設計的隨機對照研究來證明CCC在實踐中的作用。

表1 文獻的基本情況

2.4 研究內容分布

通過閱讀篩選的15篇文獻，各國學者對CCC的實證研究主要包括以下4個主題的內容。

2.4.1 與其他護理術語體系的兼容性 有研究將CCC的182個護理診斷與ICNP的護理現(xiàn)象分類進行了映射，62%的CCC護理診斷能直接與ICNP護理現(xiàn)象分類條目相匹配，35%的條目在協(xié)調后達成一致，僅有3%的條目無法匹配，研究者建議將缺失的CCC護理診斷相應條目納入未來版本的ICNP中[5]。

研究將CCC的198個護理措施和ICNP的護理行為分類進行了映射，通過后協(xié)調建模方法，在CCC護理措施和ICNP護理行為分類之間形成了86.9%的精確匹配[6]。CCC的優(yōu)點是其基于護理程序的編碼流程，但CCC的護理措施描述不夠具體，而ICNP的護理行為分類則是一個多軸系的結構，包括行為類型、對象、方法、時間、分布、位置、路線和受益人，能夠十分詳盡的描述某一護理措施的實施情況。該研究將CCC的系統(tǒng)架構與ICNP的具體條目相結合，有助于在護理實踐中獲取盡可能詳細的數(shù)據(jù)信息。

將ICNP中與CCC無法形成直接匹配關系的357個護理診斷條目歸入CCC的21個照護要素分類之下，即通過CCC對ICNP的條目進行分類，研究結果表明CCC的照護要素為護理診斷提供了一個全面的框架[7]。但由于ICNP條目數(shù)過多，每一個照護要素包含的條目數(shù)也較多，分類的特異性尚存在一些問題，如何構建一個能全面涵蓋護理實踐、又盡可能細化的術語框架，是需要進一步研究的問題。

2.4.2 臨床護理 第2個主題圍繞CCC在臨床實踐中的應用，研究了CCC在不同疾病人群、不同地域中的適用性，并在實踐過程中發(fā)展了新的CCC護理術語。CCC在不同疾病人群中的應用，包括新生兒ICU、心內科、外科、養(yǎng)老院；在不同地域中的應用，包括伊朗、泰國、土耳其、芬蘭、中國臺灣。

將CCC翻譯為波斯語，并選取了2011年4～6月某醫(yī)院新生兒ICU的所有紙質護理文件，通過內容分析法從中提取護理診斷和護理措施相關短語，與CCC條目相匹配，65.1%的短語能夠映射到CCC護理診斷，30.6%的短語能映射到CCC護理措施，研究者建議在NICU中應用CCC作為護理記錄工具[8]。基于波斯語版的CCC設計了護理記錄軟件，并對心內科的16名護士進行為期3月的培訓，調查使用護理記錄軟件前3月、使用后3月，護理記錄書寫的情況，結果表明基于CCC的護理記錄軟件有利于提高護理記錄的質量[9]。將CCC翻譯為土耳其語，并研究了其在養(yǎng)老院居民中的適用性，采用準實驗研究，納入28名養(yǎng)老院居民作為研究對象，結果表明CCC有利于確定老年人需求、為老人提供針對性的護理，并對護理過程進行評價[10]。進行CCC的應用研究，應用CCC軟件后，護理記錄的完整性得到提高[11]。以中國臺灣某醫(yī)療中心1998年12月～2008年10月所有護理記錄資料為研究對象，從中提取2 060 214個護理計劃短語，其中75.45%可以映射到CCC，表明CCC適用于大部分臨床護理環(huán)境[12]。

其中2篇文獻在驗證CCC適用性的基礎上，進一步創(chuàng)建了新的CCC護理術語。在芬蘭，已經(jīng)對CCC進行文化調試，并在此基礎上形成了本土化的護理措施分類（FiCNI），有研究選取了芬蘭某醫(yī)院的379例外科病人的電子病歷，提取了藥物健康教育過程中護理記錄所體現(xiàn)的信息，結果顯示一些新的藥物健康教育方式、護患互動頻率等描述是FiCNI中缺少的，需要進一步添加相應的條目來描述藥物健康教育[13]。在中國臺灣，通過分析護理記錄資料，建議將組織完整性改變、電解質改變、出血危險等21例新的護理診斷添加到CCC當中[14]。

2.4.3 護理管理 將CCC和相對價值單位相結合，探索了CCC用于護理服務成本計算的可行性[15]。相對價值單位是在1980年由相對價值研究公司開發(fā)的，通過考慮時間、技能、對患者的風險、對服務提供者的風險、疾病嚴重程度等，為每一特定醫(yī)療服務確定相應的美元價值單位。研究者在美國的某醫(yī)院腎病護理單元觀察了護士執(zhí)行常見護理干預措施的情況，這些護理措施執(zhí)行的時間被用于計算該活動的相對價值單位，CCC的4個護理行為修飾語分別對應不同的相對價值單位（評估/監(jiān)測=4.22美元、照護/執(zhí)行=6.33美元、教學/指引=3.1、管理/轉介=2.43美元）。將CCC與相對價值單位結合的CCC系統(tǒng)成本計算法，有效解決了跨單位間護理成本的統(tǒng)一計算問題，并且將成本具體化到每一個護理活動，有助于準確計算實際護理服務成本。基于CCC的另一種護理成本計算方法，即簡單時間-成本法，并比較了該方法與Moss的CCC系統(tǒng)成本計算法之間的優(yōu)劣，簡單時間-成本法首先計算每小時的總護理費用，再依據(jù)具體護理活動時間，計算每一個具體護理活動成本[16]。將CCC系統(tǒng)成本計算法和簡單時間-成本法的計算結果與醫(yī)院提供的實際成本進行比較，結果表明簡單時間-成本法更加準確、簡明。

2.4.4 護理教育 基于個人電腦的CCC軟件，將護生隨機分配到PC-CCC組和單純文本輸入系統(tǒng)組（直接在文本頁面輸入護理方案），提交的護理方案由研究人員利用文本評價工具進行評分，使用PC-CCC的學生護理計劃的質量明顯高于文本輸入組[17]。將30名同學隨機分配到PC-CCC組和單純文本輸入系統(tǒng)組，對照組和試驗組均對兩名標準化病人進行護理記錄，比較兩組護理記錄的質量、學生評價及完成時間，研究顯示，使用PC-CCC的學生護理計劃的完整性更高，學生對PC-CCC的評價也更好[18]。對57名在臨床實習的護理專業(yè)學生進行了PC-CCC的使用培訓，護生將每個患者的數(shù)據(jù)輸入數(shù)據(jù)庫并創(chuàng)建的護理記錄，每完成1個病例，就以電子郵件的形式將該記錄發(fā)送給自己的導師進行內容和質量的評估，在每學期結束后通過對學生進行問卷調查來評估PCCCC的可用性，結果仍表明學生對使用PC-CCC的態(tài)度是積極的，使用PC-CCC提高了護生對護理過程的理解能力[19]。

3 討論

通過文獻回顧，歸納出了4個研究主題，其中主題一和主題二均是為了確保CCC的普適性，通過在不同人群、不同地域中對CCC進行測試，或者將CCC映射到其他護理術語體系中，驗證了CCC的適用性，同時在實踐中進一步發(fā)展了CCC。未來的研究一是應當在更大范圍內對CCC進行適用性研究，并進一步充實其內容；二是應加快推進CCC與其他標準化術語體系之間的鏈接工作。目前存在多種標準化護理術語體系，假如不同的醫(yī)療機構使用不同的標準化術語體系，由于不同術語體系的結構與類目不同，給跨單位、跨地域的信息聚合與共享造成了障礙，CCC與ICNP之間的相互映射工作已經(jīng)取得較大進展，但CCC與其他標準化護理術語體系之間的映射工作還尚未開展，有待進一步研究。

將CCC應用于護理服務成本計算之中，和依據(jù)護理服務項目提供固定的服務費用相比，考慮不同護理活動的相對價值，更能反映實際護理服務成本，但相關文獻報道較少，且存在不同觀點，如何通過CCC盡可能準確、簡明的計算服務成本，還需要進一步的研究。通過CCC計算護理服務成本，可能為解決國內深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中的按病種付費問題提供新思路、新方法，值得護理管理者關注。

將CCC應用于護生教育中，在教導學生進行臨床決策方面有顯著作用。國內對護理信息學的教育培訓方面重視不足，極少有院校開設護理信息學課程。而國外則十分注重護理信息學的培訓，且已發(fā)展出了一個新的護士群體——信息護士，信息護士主要從事對護理相關的信息系統(tǒng)的選擇、使用、維護與優(yōu)化，并且對護理信息數(shù)據(jù)進行分析與研究，將之轉換為支持臨床實踐的決策。加拿大護士協(xié)會認為電子健康系統(tǒng)已經(jīng)成為臨床決策的必備工具，現(xiàn)今的護理領導者需要具備護理信息學領導力，才能推進護理質量的持續(xù)改進、領導和推動衛(wèi)生系統(tǒng)的變革[20]。在護理教育中教導學生使用標準化護理術語，接觸護理信息學相關知識，有助于提高護生臨床決策能力和護理信息學能力，是國內研究者可以探索的課題。

在已發(fā)表的文獻中，可以發(fā)現(xiàn)缺少利用CCC產生臨床證據(jù)、支持臨床實踐的研究，如今CCC在不同環(huán)境下的適用性已經(jīng)得到證明，在應用CCC的機構，大量臨床護理實踐信息能通過CCC被收集起來，如何利用這些信息產生證據(jù)，支持并改進臨床護理，是值得研究的課題。

4 結語

CCC作為一個結構合理、編碼科學、操作簡明的護理術語體系，適合在我國進行推廣使用，目前中衛(wèi)護理信息管理研究院已在2017年將CCC 2.0版翻譯為中文，但國內還極少有關于CCC的實證研究，國內學者應當探索CCC在臨床護理、護理管理、護理教育中的應用，以推動我國護理信息化的進程。