多模式鎮痛在腹腔鏡胃癌手術疼痛管理中的應用研究

何金茹，劉紅霞，王貴和，朱 婷

(銅陵市人民醫院，安徽 銅陵，244000)

外科手術中有91.4%的患者經歷了中度到重度的疼痛[1]，隨著加速康復外科的發展，術后疼痛管理理念已從“緩解疼痛”轉為“控制活動性疼痛，促進術后早日下床活動”[2]，臨床在疼痛管理方面也進行了努力，但仍有50%～70%的外科手術患者的疼痛未得到有效管理[3]，尤其患者活動時。對外科手術患者進行有效鎮痛，不僅能降低疼痛發生率，還能降低并發癥發生率。為加速術后康復，減少患者由于疼痛引起的心理及生理應激，并降低并發癥發生率，加速康復外科理念推薦多模式鎮痛進行患者疼痛管理[4]。多模式鎮痛是聯合使用不同作用機制、不同給藥途徑的鎮痛方式，通過藥物間的協同與互補作用來保證確切的鎮痛效果[5]。多模式鎮痛在骨科、婦產科、泌尿外科等手術的鎮痛中取得了積極價值[6-7]。因此，本研究擬探討多模式鎮痛方案在腹腔鏡胃癌手術患者疼痛管理中的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2015年5月至2016年11月收治的40例腹腔鏡胃癌手術患者作為對照組，2017年1月至2018年7月收治的40例腹腔鏡胃癌手術患者作為試驗組，兩組患者年齡、性別、BMI差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究已通過醫院倫理委員會的審批。

組別性別(n)男女年齡(歲)BMI(kg/m2)對照組281261.23±7.5218.23±2.63試驗組271357.25±6.9519.24±1.96t/χ2值0.0000.9870.698P值0.8650.7740.458

1.2 研究方法

1.2.1 納入與排除標準 納入標準：(1)確診行腹腔鏡胃癌手術；(2)患者知情同意并愿意配合試驗方案；(3)18～75歲；(4)均由同一組醫生施術。排除標準：(1)有精神病史或嚴重智力、認知障礙；(2)溝通障礙，不能準確表達；(3)對疼痛藥物過敏。

1.2.2 研究工具

1.2.2.1 數字評分法(numerical rating scale，NRS) 以患者為主體的疼痛強度評估工具[8]，將一條直線分成0～10十個區域，每個區域有相對應的數字代表不同程度的疼痛，0代表無痛，10代表劇烈疼痛，中間區域依次對應疼痛的不同程度[9]。疼痛劃分標準：1～3分為輕度，4～6分為中度，7～10分為重度。目前國內尚無用于評估術后活動性疼痛的專用工具，NRS的信效度較好[10-11]，因此術后最為常用。

1.2.2.2 中文版功能活動評分法(functional activity score，FAS) 此量表是成燕等[12]課題組在征得澳大利亞維多利亞州質量控制委員會同意后，將FAS翻譯成中文，并在我國科研與臨床中應用，通過翻譯及回譯，形成中文版FAS：A級為疼痛完全未限制功能活動，B級為疼痛輕度限制功能活動，C級為疼痛嚴重限制功能活動。該評估工具的Cronbach’s α為0.98，效度為0.94。該量表是以醫護人員為應用主體的客觀評估工具，判斷患者功能活動受疼痛影響的程度，應用方法：醫護人員請患者開展某項功能活動如有效咳嗽、床上翻身、下床行走等，觀察其完成情況，然后進行等級評定[13]。

1.2.3 結局指標 (1)疼痛評分,術后8 h、16 h、24 h、32 h、48 h、72 h兩組患者靜息性NRS評分及活動時NRS評分、FAS等級；(2)患者術后72 h總活動時間、距離、活動頻次及術后首次排便時間。

1.3 研究內容

1.3.1 人員培訓 主要培訓內容為多模式鎮痛的含義，術后活動性疼痛的定義，活動性疼痛的評估及其重要性，中文版功能活動評分表的用法及其注意事項，活動性疼痛的控制目標及干預措施。培訓對象為科室全體護士，由護士長統一進行考核，需人人過關。

1.3.2 干預內容

1.3.2.1 對照組 對照組患者術前不進行任何預防疼痛的措施，術后采用胸段硬膜外持續鎮痛(麻醉科個體化配制)，并由責任護士采用NRS量表對其進行靜息性疼痛評估，具體評估時間為術后8 h、16 h、24 h、32 h、48 h、72 h，護士將評估結果記錄于患者護理記錄單中，NRS>4時，指導患者增加鎮痛泵按壓頻率。此后0.5 h或1 h再次評估患者疼痛情況，NRS得分持續>4時，及時反饋給醫生，遵醫囑進行干預，直至疼痛NRS評分控制在≤4分。

1.3.2.2 試驗組 術前預防給藥：(1)術前晚19:00及手術當天07:00，氨酚羥考酮片1片/po/st；(2)術前2 h，0.9%生理鹽水100 mL+氟比洛芬酯50 mg/ivgtt/once。術中縫皮前于切口注射羅哌卡因浸潤(75 mg，20 mL)。術后胸段硬膜外持續鎮痛(麻醉科個體化配制)。(3)術后8 h、16 h、24 h、32 h、48 h、72 h，患者靜息性疼痛NRS評分在7分以上時，遵醫囑予以0.9%生理鹽水100 mL+氟比洛芬酯50 mg/ivgtt/q12 h/術后1～3 d，術后第4天根據NRS評分評估療效，如NRS<7分，則改為氨酚羥考酮片1片/po或鼻飼/bid；術后第5～6天，如果NRS≤4分，可停用該醫囑。(4)如果患者臥床時疼痛不明顯，但下床活動時FAS 評級為B級且NRS≤7，則予以吲哚美辛1枚/納肛/st，如FAS為C級或B級且NRS>7分時，予以0.9%生理鹽水50 mL+氯諾昔康8 mg/ivgtt/st(15 min)；直至控制FAS評級為B級以下、NRS≤4。但氨酚羥考酮片(含鹽酸羥考酮5 mg及對乙酰氨基酚325 mg)慎用于年老體弱、肝腎功能不全、甲狀腺機能嚴重減退的患者。氟比洛芬酯禁用于消化道潰瘍、嚴重的肝腎及血液系統功能障礙、嚴重的心衰及高血壓患者。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件進行數據分析。計量資料符合正態分布時以均數±標準差描述，組間比較采用t檢驗；非正態分布的計量資料用中位(M)和四分位數(P25，P75)描述，組間比較采用非參數檢驗；計數資料采用頻數描述，組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗,檢驗水準α=0.05(雙側)。

2 結 果

術后8 h、16 h、24 h、32 h、48 h、72 h，兩組患者靜息性NRS評分差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。術后3 d內，兩組患者FAS等級評價、活動性NRS評分差異有統計學意義(P<0.05)，見表3、表4；兩組患者總活動時間、距離、活動頻次、術后首次排便時間差異亦有統計學意義(P<0.05)，見表5。

組別術后8 h術后16 h術后24 h術后32 h術后48 h術后72 h對照組4.52±0.454.74±0.784.22±0.173.96±1.012.56±0.811.68±0.85試驗組3.21±0.213.33±0.143.15±0.202.49±1.211.54±0.100.45±0.09t值-2.851-3.778-2.036-3.154-3.179-2.884P值<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01

組別第1天第2天第3天對照組7.44±1.175.74±1.814.98±1.85試驗組5.15±1.204.04±1.103.45±1.09t值-2.036-3.179-1.884P值0.0050.0020.002

組別總活動時間(h)總活動頻次(次)總活動距離(m)首次排便時間(h)對照組5.23±2.0110.33±1.962 400±35.1234.15±2.36試驗組9.36±2.2316.85±2.363 560±25.7826.21±2.32t值4.12211.2355.741-4.526P值<0.01<0.01<0.01<0.01

3 討 論

3.1 多模式鎮痛可提高腹腔鏡胃癌手術患者疼痛管理質量 疼痛是外科手術后最為常見的癥狀之一，不僅折磨患者的精神也影響術后康復與治療結果[14]。目前，主動、客觀、定時對患者進行疼痛評估較欠缺，多由患者提出鎮痛要求。對于疼痛管理，既應進行及時、有效地評估，還要進行有效的鎮痛，這樣才能保證疼痛管理的質量[15]。疼痛是由不同的痛覺機制共同作用的結果，如手術創傷刺激、炎癥因子刺激、中樞神經元及神經末梢疼痛刺激等[16]，傳統鎮痛措施僅限于術后實施，無法從根源上解決疼痛的發生，而多模式鎮痛方案則包含了手術的前、中、后三個階段，采用不同鎮痛機制的鎮痛藥物及鎮痛方案達到理想的鎮痛效果。本研究術前靜脈輸注氟比洛芬酯進行預防性鎮痛，氟比洛芬酯屬于非類固醇藥，口服引起胃腸道紊亂的幾率較高，但靜脈注射避免了對消化道黏膜的損傷[17]。氟比洛芬酯也是非選擇性環氧化酶2抑制劑[18]，能抑制中樞及外周痛覺敏化，達到鎮痛效果，同時有助于術后呼吸功能的恢復[19]。盧靜[18]的研究結果顯示，術前30 min使用氟比洛芬酯可較好地抑制炎性介質的釋放，增加宮頸癌患者術后舒適度，并對宮頸癌患者的免疫系統有一定保護作用。

有研究顯示，局部浸潤麻醉能使腹部外科患者獲益[20-21]。本研究術中縫皮前于切口注射羅哌卡因浸潤麻醉(75 mg：20 mL)，結果顯示，術后8 h、16 h、24 h、32 h、48 h、72 h，試驗組患者靜息性NRS評分低于對照組，這與遲海波[22]的研究結果一致。張淋等[23]的研究結果也顯示，為腹腔鏡胃癌根治術患者行羅哌卡因切口浸潤麻醉可有效減輕術后切口疼痛，減少靜脈鎮痛藥物及阿片類藥物的使用，并且不良反應少，不影響切口愈合。腹腔鏡胃癌根治術后的疼痛可能與氣腹的壓力、時間有關，疼痛部位也不僅局限于切口[24]。因此，應用切口局部浸潤麻醉鎮痛的同時，也不能忽視術后其他鎮痛方式的作用。

術后疼痛可分為靜息性疼痛與活動性疼痛兩種。童鶯歌等[25]的研究表明，控制活動性疼痛較靜息性疼痛更重要。雖然靜息性疼痛對維持患者的舒適具有重要意義，但活動性疼痛是術后軀體功能恢復的保證，忽視術后活動性疼痛的評估會導致患者術后鎮痛不足，造成術后下床活動時間減少，影響術后腸蠕動恢復，最終導致住院時間延長等[21]。本研究中，試驗組患者術后3 d內FAS等級評價結果優于對照組，活動性NRS評分低于對照組，提示試驗組患者術后活動性疼痛控制較好。Srikandarajah等[26]的研究表明，術后3 d內活動性疼痛強度是靜息性疼痛的0.95～2.26倍。由此可見，開展多模式鎮痛，根據患者活動時的NRS評分結果采用不同的鎮痛方案，可有效控制患者的疼痛，為早日恢復功能鍛煉提供保障，也降低了并發癥發生率，加速了術后康復[27]。

3.2 多模式鎮痛利于腹腔鏡胃癌手術患者的快速康復 術后鎮痛不足可影響患者睡眠及心理，限制術后活動的總時間及頻次，影響術后胃腸功能康復。采用多模式鎮痛方案，根據患者活動時的NRS評分結果，選擇不同的鎮痛方案，如口服或鼻飼氨酚羥考酮片、吲哚美辛納肛、氯諾昔康靜脈點滴等。氨酚羥考酮緩釋片由于鎮痛效果好，同時對胃腸道等副作用小，備受臨床醫患的青睞[28]。吲哚美辛價格低廉、給藥簡單、不良反應小，臨床上得到廣泛應用[29]。王薇等[30]的研究結果也顯示，氯諾昔康注射劑能顯著減輕完全腔鏡甲狀腺癌根治術后的疼痛，降低炎癥水平，且不增加藥物不良反應(如惡心、嘔吐、頭暈等)。因此，這些鎮痛方案不僅有效控制了患者的活動性疼痛，而且不會給患者帶來額外的藥物副作用，利于早期軀體功能恢復[31]。本研究結果顯示，試驗組患者72 h總的活動時間、距離、頻次多于對照組(P<0.01)，首次排便時間早于對照組(P<0.01)，這與高潔等[32]的研究結果一致。表明多模式鎮痛方案可有效控制腹腔鏡胃癌患者的術后疼痛，縮短首次肛門排氣時間、下床活動時間等，促進患者早日康復。

我國的疼痛管理起步較晚，尤其活動性疼痛管理，忽視活動性疼痛是導致術后疼痛管理質量不盡人意的原因之一[33]，為進一步提高患者術后疼痛管理質量，本研究開展多模式鎮痛方案，不僅重視腹腔鏡胃癌術后靜息性疼痛管理，更重視患者術后活動性疼痛管理，有效控制了術后疼痛，促進了早期功能鍛煉，加快了康復。但本研究也存在不足：(1)本研究為單中心小樣本，此后會聯合多中心開展大樣本量的研究；(2)本研究僅分析了疼痛對患者術后3 d內總活動時間、距離、活動頻次、術后首次排便時間的影響，未納入其他方面的影響，下一步會針對其他方面進行研究。