基于RBRVS+DRGs的醫院績效分配改革實踐

丁小春 蔣艷紅 馮群蓉

摘 要：在深化醫改的新形勢下，打破醫務人員薪酬與經濟收入掛鉤的分配機制，探索實行績效工資總量控制辦法，為體現以知識價值為導向和多勞多得、優績優酬的分配原則，將相對價值比率系數（RBRVS）和診斷相關組（DRGs）用于績效評價，強化成本控制，建立以工作量為基礎的績效評價體系。

關鍵詞：改革實踐? 工作量? RBRVS? DRGs

一、試點改革前我院績效分配制度的狀況

我院上一輪的績效采用收入百分比法，即對醫院各核算單元的收入（不含藥品和耗材）按既定方式歸集、績效比例計提和考核，但隨著醫院的快速發展，該方案弊端日益凸顯：一是基于收入為主的績效考核，成本控制力度較弱;二是隨著醫院大型設備的投入，導致醫技科室績效偏高; 三是以收入為主的核算模式無法反應提供不同服務的醫療分險和技術難度，考核的公平性差。

隨著醫改的推進，按照公立醫院薪酬制度改革試點工作的實施意見，我院實行了崗位績效工資制度，于2017年12月對獎勵性績效工資實施了改革，簡稱“績效分配改革”。

二、醫院績效分配改革實施

（一）領導重視，廣泛動員，統一思想

醫院召開薪酬制度改革項目啟動會，多次邀請知名績效管理專家來院對全體職工進行新醫改模式下績效管理培訓講座，通過多次培訓，醫院上下統一了思想，提高了認識，為績效改革順利推進奠定了堅實的思想基礎。

（二）嚴密計劃，有序推進，全員參與

成立薪酬制度改革領導小組和工作小組，明確人員分工和職責，制定詳實的實施計劃，分四個階段有效推進。調研階段：通過訪談、座談會、問卷調查等多種方式廣泛征求意見;數據采集分析階段：分析整理醫院近3年財務、統計、病種信息;方案測算擬定階段：擬定方案測試后報醫院薪酬改革領導小組審議;方案試運行階段：采用新舊績效方案同時并行保證改革成效。

三、績效分配原則

（一）實行績效總額切塊原則

在核定的績效工資總額內，績效工資向臨床一線傾斜，尤其是向醫生傾斜，原則上按照醫生（含醫技）、護理（含藥劑）和行政后勤各系列5：4：1的比例實行內部分配。結合醫、護、技、藥、管等不同崗位職責要求，對績效工資采取分系列考核。

（二）堅持激勵發展和重點傾斜的分配原則

向關鍵和緊缺崗位、高技術含量、高醫療風險、高勞動強度的一線醫護工作者傾斜;遵循臨床部門優先于醫技部門、醫技人員優先于行政后勤人員、急重癥搶救崗位優先于一般醫療崗位的傾斜分配原則;結合醫院工作目標和改革發展需要，對院前急救、急診科、兒科、中醫科等處于弱勢但又不可或缺的科室，實行政策傾斜。鼓勵科室開展新技術、新項目，擴大醫院服務輻射范圍。對新設立的專業，醫院在一定時期內給予政策扶持。

（三）實行院科兩級管理

醫院績效工資考核一次分配到科室，指導科室實施二次分配，用以充分調動廣大員工的工作的積極性和參與改革的積極性，更好地體現多勞多得，優績優酬的考核激勵機制。

（四）健全以公益性為導向的考核評價機制

為進一步加強醫院管理，醫院成立了質量管理控制中心，制定了全面醫療質量與安全管理方案，綜合考慮醫療質量、醫療安全、服務、費用控制、醫德醫風和患者滿意度等因素，實施千分制考核，考核結果與績效掛鉤。

四、建立“以知識價值為導向”的績效考核體系

采用相對價值比率（RBRVS）為框架，疾病診斷和操作相關分組（DRGs）為導向，成本控制為保證，與科室綜合評價結合的績效考核體系。

（一）RBRVS工分本土化

借鑒RBRVS基本原理，針對我省醫療服務項目，結合2011國家版醫療服務項目的風險程度，技術難度、耗時、人力消耗等評價體系進行建模，逐一設置醫療服務項目工作量工分，在此基礎上，對手術項目結合手術分級進行等級設置。RBRVS設計原則為：必須為醫務人員親自操作的項目，風險性及技術含量高的項目工分高，反之則低;單位工作量耗費人力價值多的項目工分高;藥品、材料、血液、檢查檢驗項目不計入醫生工分。

（二）基于DRGs的績效評價

為科學的評價醫療服務提供者醫療服務產出的可比性，醫院引入DRGs評價體系，將醫院所有出院病人以病案首頁主診斷為基礎，綜合考慮手術操作、并發癥、合并癥、年齡等諸多因數影響，將不同的病例按照臨床過程同質、資源消耗相近的原則，分門別類歸入不同的組，給每個疾病組賦予一定的分值權重反映疾病難易程度和消耗醫療資源程度。

（三）進行目標成本管理

國務院辦公廳38號文要求“強化公立醫院精細化管理，加強財務會計管理，強化成本核算與控制?！蔽以?017年4月1日取消藥品加成，政府要求取消藥品損失的5%需醫院通過加強成本控制來自行消化，為了加強醫院成本管理，實施了目標成本考核?？剖页杀究刂品?科室收入*科室目標成本率-科室成本，科室目標成本率每年進行核定，強化科室成本控制意識。

五、新的薪酬制度改革試運行情況及取得成效

績效是醫院管理的指揮棒，好的績效方案能激勵醫院管理者與醫院戰略保持一致，將醫院管理目標通過考核分解到員工，形成醫院上下聯動、全面統一發展的格局。

以“RBRVS+DRGs+成本控制”相結合的核算方案，醫務人員的績效從與收入掛鉤走向了與工作量掛鉤，績效從多收多得走向了多勞多得，優勞優得，引導醫生開展有技術含量的項目、提高勞動效率、診治疑難危重病人與醫院的定位保持一致，滿足患者就診需求;鼓勵員工增強節約意識降低醫院運行成本。

醫院新績效方案運行半年多，整體運行平穩。通過對運行半年獎勵性績效工資新、舊方案的對比分析顯示：全院人均績效漲幅17.2，其中臨床醫生人均漲幅20.5%;臨床護士人均漲幅18.7%，行政后勤漲幅12.3%，績效實現向臨床一項傾斜的目標，真正體現醫護人員的勞務貢獻和價值。

六、改革試點工作中面臨的問題

行政后勤人員工作量無法統一衡量。行政后勤人員科室工作無法統一量化和衡量，目前我們暫按崗位績效和KPI進行考核，需進一步進行探討。

總額控制導致科室績效總額的不確定性?？冃Э傤~預算利于醫院績效總量控制，符合醫改政策要求，但在總額控制下，科室績效不僅受自身的影響還受其他科室的影響，比如成本控制分，在單純的收支結余方法下，科室只要增收節支績效一定會增長，而在總額控制下，會受其他科室成本控制影響，導致科室成本控制分和績效結果配比度差，激勵效果不直觀。

RBRVS工分項目的局限性。診療活動是一個復雜的過程目，目前醫院以陜西省醫療服務項目為基礎進行醫務人員工作量工分的統計不能反映全面反映醫務人員的勞動付出 ，比如患者血壓監測、健康宣教等。

參考文獻：

[1]王志剛，潘莉，蔡靜RBRVS和DRGs與醫院常用績效評價方法的比較研究[J].中國理療管理科學，2016，1.

[2]鄧小虹.北京DRGS系統的研究與應用[M].北京大學醫學出版社，2015.5.