超聲聯合CT診斷家族性甲狀腺微小乳頭狀癌的價值

高培蓉，張震

（中國醫科大學附屬第一醫院超聲科，沈陽 110001）

甲狀腺乳頭狀癌是最常見的甲狀腺癌，約占甲狀腺癌80%以上［1］，其中最常見的亞型為甲狀腺微小乳頭狀癌 （papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）。PTMC是指直徑≤1.0 cm的甲狀腺乳頭狀癌，在所有新發的甲狀腺乳頭狀癌中約有50%為PTMC，其中女性發病率顯著高于男性。

家族性甲狀腺乳頭狀癌是指一級親屬中有2例或2例以上甲狀腺乳頭狀癌的患者［2］，其發病率約占甲狀腺惡性腫瘤的5%～15%。家族性PTMC的致病原因與散發性PTMC相同，只是具有一定的家族聚集現象，其中主要由遺傳和環境兩大因素導致［3］。此外，長期的高碘飲食、促甲狀腺激素的刺激作用、性激素水平失調等也發揮一定的作用。但家族性PTMC更具侵襲性，局部復發和頸部淋巴結轉移也較單病灶甲狀腺微小癌更為常見，影像學惡性特征更為隱匿，對術式和預后有較大影響。

在PTMC的影像學檢查方法中，超聲診斷PTMC的準確率、靈敏度和特異度分別為94.62%、92.11%和96.36%［4］，并且因其具有無創性、經濟性、無輻射等優點而最為常用。形態不規則、低回聲、縱橫比>1及砂粒樣微鈣化對PTMC的診斷具有較高的價值［5］。64排CT能夠明顯提高PTMC頸部淋巴結轉移的檢出率，高頻超聲聯合64排螺旋CT的診斷準確率明顯高于單用任何一種［6］，因此這2種影像學檢查在診斷PTMC時最為常用。本文通過回顧性分析同一家族內3例PTMC中的影像學表現，探討PTMC家族史對預判甲狀腺結節良惡性的價值，為進一步提高家族性PTMC的診斷率提供參考和依據。

1 材料與方法

1.1 患者一般情況

收集2017年2月于我院體檢發現并入院治療的3例家族性PTMC患者的病歷資料。3例患者分別為母親 （病例1）、女兒 （病例2） 和兒子 （病例3），男∶女=1∶2，年齡39～63歲，平均年齡 （47.6±10.9） 歲。3例患者均長期居住于遼寧省海城市。患者術前均進行超聲和CT檢查。

1.2 PTMC診斷標準

1.2.1 超聲診斷標準：超聲診斷甲狀腺結節的標準參考甲狀腺影像報告與數據系統 （thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS） 分級，TI-RADS是在乳腺影像報告與數據系統分級基礎上提出的，根據結節的大小、形態、邊界、內部回聲、后方回聲、血供等進行分類。我院分級標準參考詹維偉等［7］建立的TI-RADS分級診斷標準。1 級：正常甲狀腺；2級：良性結節，惡性風險0%；3級：良性可能性大，惡性風險≤5%；4級：可疑結節，包括4a級 （低度惡性風險>5%～20%，具有1 個惡性特征）、4b級 （中度惡性風險>20%～50%，具有2個惡性特征）、4c級 （高度惡性風險>50%～90%，具有3～4個惡性特征）；5級：惡性風險>90%，具有5～6個惡性特征或結節發現時已有頸部淋巴結轉移；6級：惡性結節，已得到病理證實。我院臨床工作中把TI-RADS 2、3、4a級評判為偏良性病變，TI-RADS 4b、4c、5級評判為偏惡性病變。

1.2.2 CT診斷標準：邊緣模糊的實性結節、鈣化 （尤其是砂粒樣微鈣化）、強化明顯 （仍低于鄰近甲狀腺組織），增強后顯示病灶范圍減小、中心結節狀強化及周邊密度較低，包膜侵犯，可能出現多發病灶及淋巴結轉移，以上1種或多種征象提示甲狀腺癌。

2 結果

2.1 二維超聲

3例患者術前超聲檢查 （圖1） 均觀察到實性低回聲或稍低回聲結節。均位于腺體中部，2例位于左側，1例位于右側。邊緣清晰2例，欠清晰1例，伴有不同程度的不典型微鈣化及粗大鈣化。1例病灶縱橫比>1，2例病灶縱橫比<1。TI-RADS分級為4a 1例，4b 2例。見表1。

圖1 3例家族性PTMC患者的超聲圖像

表1 3例家族性PTMC患者的超聲特點

2.2 平掃與增強CT

3例患者術前CT檢查 （圖2）均觀察到甲狀腺類圓形低密度影，2例邊緣模糊伴弱強化，1例邊緣清晰伴明顯強化。1例顯示點狀鈣化，其余2例未顯示鈣化。2例提示惡性，1例提示良性。

2.3 術式及病理

3例患者均進行患側全切伴患側Ⅵ區淋巴結清掃術。病例2術中發現伴有LR6 （1/5） 淋巴結轉移，故同時行對側部分切除術。術后病理 （圖3） 顯示腫瘤直徑均≤1.0 cm，且均證實為PTMC。見表2。

3 討論

本文3例家族性PTMC患者的影像學特點為實性低回聲結節，縱橫比>1，砂礫樣微鈣化，形態不規則，邊界不清等。

PTMC病理學特征與內部回聲具有相關性，本組3例PTMC患者均表現為低回聲是由于癌細胞體積較大，分化程度低，間質成分重疊少，透聲較好，在聲像圖中無法形成強烈的反射界面。縱橫比>1是一種與腫瘤生長方式相關的指標，在腫瘤早期，前后方向的癌細胞大多增殖較左右方向更活躍，導致腫瘤前后徑大于左右徑。微鈣化指直徑<1 mm的鈣化，是由于癌組織生長過快，營養供應不足導致細胞凋亡、壞死所產生的鈣鹽沉積。有研究［8］發現，PTMC中微鈣化率高達78.43%，微鈣化診斷PTMC特異性高于90%。形態不規則、邊界不清晰則是由于癌組織向周圍組織遷移、侵襲的能力不同，形成癌組織與周圍組織的過渡帶。

圖2 3例家族性PTMC患者的平掃及增強CT

表2 3例家族性PTMC患者的術式和病理診斷

本組3例PTMC患者術前超聲及CT檢查中，2例超聲診斷為TI-RADS 4b級，為中度可疑惡性。對應的CT表現為結節狀低密度影，邊界模糊，增強掃描強化欠均勻，呈弱強化，其內點狀鈣化等特點，提示懷疑惡性。超聲和CT均發現2例惡性結節影像學特征性表現，診斷較為精準，術后病理證實2例均為PTMC。

1例PTMC術前誤診，超聲診斷為TI-RADS 4a級，即低度可疑惡性，并且CT檢查強化明顯，診斷為腺瘤樣結節，2種檢查均提示為良性。術后病理證實為PTMC伴頸部中央區淋巴結轉移。誤診的可能原因：（1） 結節內部伴彗尾狀微鈣化，彗尾狀微鈣化是甲狀腺良性結節在超聲圖像中的特征表現； （2） 結節后方無衰減，說明結節硬度較小，與惡性結節特征不相符； （3） 結節邊緣及內部可見多處條狀血流，CT增強掃描強化明顯，在2017年美國TI-RADS分級標準中，彩色血流未被納入診斷標準； （4） PTMC多與橋本氏甲狀腺炎、結節性甲狀腺腫同時存在，在超聲檢測中常存在聲像重疊現象； （5） 檢查者沒有足夠重視患者的家族史，單從結節本身的特性判斷其良惡性質，從而降低可疑結節的惡性程度； （6） 超聲和CT診斷小結節本身存在難度，PTMC體積過小，診斷更加困難； （7） 家族性PTMC影像學特征更加隱匿，診斷更加困難。因此，有必要對家族性PTMC影像學特征進行補充。

3例病例包括母親及其子、女，符合MUSHOLT［2］提出的家族性PTMC的診斷。其中1例誤診病例在術前就已發生頸部淋巴結轉移，提示家族性甲狀腺癌比散發性甲狀腺癌具有更強的侵襲性，更容易出現早期淋巴結轉移和復發［9］。相比母親確診PTMC時的年齡，子女的確診年齡明顯提前。且母親與女兒甲狀腺為單發結節，兒子為多發結節，這與PARK等［10］和高健等［11］研究結果一致，即家族性非髓樣甲狀腺癌患者第二代比第一代確診年齡更早，且更容易出現多癌灶及中央區淋巴結轉移。這提示在PTMC影像學診斷中應該重視家族史的詢問及篩查，臨床工作中對類似患者的術式選擇也具有指導意義。

因此，家族史或可以作為超聲及CT判斷甲狀腺惡性結節的一項指標，以提高具有家族史PTMC患者的檢出率，為家族性PTMC患者的早期診斷和治療提供依據。當患者具有PTMC家族史、結節本身沒有惡性特征而提示TI-RADS 3級時，可考慮升級為TI-RADS 4a級；當結節本身有一項惡性特征而符合TI-RADS 4a級的診斷時，可考慮升級為TI-RADS 4b級，以此類推。

大量臨床病例證實，甲狀腺乳頭狀癌淋巴結轉移不影響患者的存活率，但轉移淋巴結可顯著增加術后的局部復發率。本組3例患者目前仍在隨訪，至今未發現復發和淋巴結轉移，預后良好，說明家族性PTMC可用單例PTMC的術式進行替代治療。

綜上所述，由于家族性PTMC更具隱匿性和侵襲性，在影像學診斷PTMC時，需結合患者的家族史等“隱性”特征，將其納入TI-RADS分級的惡性風險評估中，TI-RADS 分級為3級及以下的患者如無癥狀無須治療，超聲定期復查即可，TI-RADS分級4級及以上的患者，需結合超聲造影或甲狀腺細針穿刺術等檢查以明確診斷，盡可能避免誤診和漏診，進一步提高家族性PTMC的早期診斷率，這對家族性PTMC的術式和預后也具有一定的指導意義。