終末期肝病合并自發性細菌性腹膜炎的病原菌分布特點及細菌耐藥趨勢探究

孫杰蓮

廣西醫科大學附屬武鳴醫院感染性疾病科，廣西南寧 530100

終末期肝病容易引發相關并發癥，自發性細菌性腹膜炎（SBP）便是其中之一，不僅會加重患者的病情，還會威脅到患者的生命安全，早期診斷其重要性不言而喻[1]。臨床常采用抗菌藥物進行治療，但是往往效果不是非常理想，這與多數抗菌藥物的藥敏性低有著很大的關系。隨著抗菌藥物耐藥性的不斷上升，終末期肝病合并SBP 的治療難度越來越大[1]。因此，針對終末期肝病合并SBP 病原菌的分布特點及細菌耐藥趨勢的探究非常必要。為此，本研究將廣西醫科大學第一附屬醫院和廣西醫科大學附屬武鳴醫院2014年1月～2018年6月收治的65 例終末期肝病合并SBP 患者納入樣本中展開探究。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2018年6月在廣西醫科大學第一附屬醫院和廣西醫科大學附屬武鳴醫院接受治療的65 例終末期肝病合并SBP 患者進行研究，其中男41 例，女24 例；年齡43～78 歲，平均（58.3±1.3）歲。疾病類型方面，肝硬化、原發性肝癌、慢性重癥肝炎各有48 例、6 例、11 例。

1.2 方法

腹水細菌培養和藥敏試驗：保證無菌狀態，行腹腔穿刺術，留取腹水使用常規方法進行細菌培養。抽取10mL 腹水，將其注入至血培養皿增液中。

1.3 統計學處理

采用SPSS21.0 統計軟件包進行數據分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數資料以百分數（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病原菌的分布情況

65 例中培養在臨床中并未能全部培養出菌，部份無菌生長，但腹水常規中白細胞++--+++根據經驗用藥治療，革蘭陰性菌35 株，革蘭陽性菌25 株。革蘭陰性菌中，大腸埃希菌17 株，肺炎克雷伯菌9株，洋蔥伯克霍爾德菌3 例，淺金黃色單胞菌3 例，溶血巴斯德菌2 例，微黃球菌1 例。革蘭陽性菌中，表皮葡萄球菌16 株，金黃色葡萄球菌4 例，溶血葡萄球菌2 例，釀膿鏈球菌1 例，緩慢葡萄球菌1 例，木糖葡萄球菌1 例。見表1。2014年1～12月，革蘭陽性菌占當年細菌總數的30.77%（4/13）；2015年1～12月，革蘭陽性菌占當年細菌總數35.71%（5/14）；2016年1～12月，革蘭陽性菌占當年細菌總數42.86%（6/14）；2017年1～12月，革蘭陽性菌占當年細菌總數50.00%（6/12）；2018年1～6月，革蘭陽性菌占當年細菌總數42.86%（3/7）。不同年份區間相比較，差異無統計學意義（χ2=0.684，P＞0.05）。但從中可以看出，革蘭陽性菌占比呈逐年增長的趨勢。

2.2 病原菌耐藥性分析

2.2.1 革蘭陰性菌耐藥性 對青霉素類抗菌藥物耐藥性比較高，普遍在60%以上；對于加入β-內酰胺酶抑制劑的抗菌藥物，耐藥性比較低。三代頭孢的耐藥率方面，第一代頭孢最高，第二代頭孢其次，第三代頭孢最低。大腸埃希菌對頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南完全敏感，而對一代頭孢耐藥率較高，對環丙沙星、磺胺甲噁唑/甲氧芐啶耐藥同樣保持在較高水平。見表2。

表1 病原菌的分布情況

表2 革蘭陰性菌和大腸埃希菌耐藥性[n（%）]

2.2.2 革蘭陽性菌耐藥性 對萬古霉素、呋西地酸的耐藥菌株未發現；替考拉寧、呋喃妥因等抗菌素耐藥率比較低；諾氟沙星等抗菌藥物的耐藥率相比替考拉寧更高，但普遍在（25±5）%上下。凝固酶陰性葡萄球菌對萬古霉素、呋西地酸、米諾環素完全敏感；對青霉素、苯唑西林、慶大霉素、紅霉素耐藥性均較高。見表3。

表3 革蘭陽性菌和凝固酶陰性葡萄球菌耐藥性[n（%）]

3 討論

終末期肝病患者往往免疫功能不佳，各系統受到細菌感染的可能性比較大，其中原發性腹膜炎對患者的威脅最大[3]。對于終末期肝病患者而言，如果合并自發性細菌性腹膜炎（SBP）出現，將會極大地加重患者病情，甚至威脅到患者的生命安全[4]。大量的臨床研究表明，加強對終末期肝病并SBP 的早期診斷，能夠改善預后，提升患者的生存率[5]。通過對終末期肝病并SBP 病原菌分布特點及細菌耐藥趨勢的分析，能夠為臨床抗菌藥物的合理選擇提供參考[6]。

本研究對65 例患者進行細菌培養，并未全部培養出菌，多數呈陽性。其中，革蘭陰性菌和革蘭陽性菌各有35 株、25 株，并且從2014年1月～2018年6月，革蘭陽性菌的占比不斷增加，這與近年來臨床相關研究相一致[7]。在近年來的臨床研究中，發現革蘭陽性菌的占比正在逐年上升，革蘭陰性菌和革蘭陽性菌的占比越來越接近[8]。分析原因，可能有由以下兩個方面的因素造成：（1）終末期肝病的治療中，預防性抗菌藥物的使用增加；（2）侵入性檢查手段的增加，使得患者更多地暴露于細菌感染中[9-10]。有關研究也表明，原發性腹膜炎感染的細菌譜處于不斷的變化中，革蘭陽性菌引起SBP 的越來越常見[11]。在藥敏性試驗方面，革蘭陰性菌對青霉素的耐藥保持在較高水平，但是在加入β-內酰胺酶抑制劑后，耐藥率明顯下降。相較于亞胺培南、美羅培南等抗菌藥物，三代頭孢-頭孢哌酮/舒巴坦（加了β-內酰胺酶抑制劑）的耐壓性明顯更高。大腸埃希菌同樣有著革蘭陰性菌的耐藥性特點，并且對頭孢哌酮/舒巴坦的高度敏感性與亞胺培南、美羅培南相同。這主要是因為針對現階段抗菌藥物耐藥性的問題，加入β-內酰胺酶抑制劑能夠保護抗菌藥物更好地發揮作用，擴大抗菌譜和增強抗菌活性[12-13]。革蘭陽性菌藥敏試驗方面，對青霉素、苯唑西林的耐藥率均在60%以上，這可能是因為耐甲氧西林葡萄球菌對β-內酰胺類抗菌藥物均呈現耐藥性。凝固酶陰性葡萄球菌對甲氧西林、頭孢噻肟、頭孢吡肟耐藥率均在40%以上，提示耐甲氧西林葡萄球菌在目前SBP 感染中多見，對β-內酰胺類抗菌藥物的敏感性低，因此應當引起臨床的重視[14-15]。另外對于萬古霉素、替考拉寧等抗菌藥物的敏感性比較高，可以考慮用于終末期肝病并SBP的治療中。

綜上所述，終末期肝病并SBP 病原菌分布中，革蘭陰性菌占比高于革蘭陽性菌，但差距正逐漸縮小。針對抗菌藥物存在的耐藥性分析，必須要加強對病原菌耐藥性的分析，從而為臨床治療提供更多參考。