CT重建在重型急性胰腺炎中應用研究

黃陳海 余少平 吳志毅 陳泰鑫

1.廣東省東莞市麻涌醫院外一科，廣東東莞 523142；2.廣東省東莞康華醫院普外科，廣東東莞 523000

急性胰腺炎是一種胰腺組織因胰酶在胰腺內被激活后導致其自身消化、出血、水腫甚至壞死的炎癥反應。急性胰腺炎的程度輕重不等，根據炎癥嚴重程度的CT 分級如患者出現胰周滲出顯著，胰腺實質內或胰周單個液體積聚，胰腺和脂肪壞死、膿腫，則評估為重癥急性胰腺炎[1]。重癥急性胰腺炎除具備急性胰腺炎的臨床表現和生物化學改變外，還伴有如≥48h 無法自行恢復呼吸、心血管或腎臟功能衰竭，還可能出現Grey-Turner 征、Cullen 征以及腹膜刺激征、腹水等，致死率高達36%～50%。由于重癥急性胰腺炎具有發病急驟，病情深化迅速，臨床表現復雜等特點，所以該癥目前仍然是腹部外科乃至整個外科領域之中的疑難病[2]。因此，該癥更需要精準的檢測手段來作為治療方案的依據。目前，臨床上常規形態學影像方法對重癥急性胰腺炎的檢測具有一定的局限性[3]，故本研究旨在探究CT 三維重建對該癥制定治療方案與手術的指導作用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年11月～2018年11月于我院治療重型急性胰腺炎的50 例患者作為研究對象，采用常規CT 掃描的25 例患者為A 組，采用CT 三維重建技術的25 例患者為B 組。A 組患者有男16 例，女9 例；年齡24～67 歲，平均（44.6±3.5）歲；病因分類：膽源性胰腺炎6 例，高脂血癥性胰腺炎5例，酒精性胰腺炎5 例，其他原因引起胰腺炎4 例。B 組患者男15 例，女10 例；年齡23～68 歲，平均（45.8±3.2）歲；病因分類：膽源性胰腺炎5 例，高脂血癥性胰腺炎4 例，酒精性胰腺炎6 例，其他原因引起胰腺炎5 例。兩組患者的性別、年齡、病因比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均采用本院多層螺旋CT 進行常規掃描，分別進行全腹部平掃，胰腺期、靜脈期、動脈期掃描。B 組患者胰腺周圍的CT 數據，在Mimics14.0軟件環境中，根據灰度值的不同進行分割，分別重建各種組織結構的解剖形態，將其胰腺局部、胰周積液情況以及周圍組織、血管的空間關系進行三維呈現。

兩組人員經CT 檢查后，分別以其檢查結果作為指導治療的重要依據，治療過程中密切觀察臨床癥狀體征，及時復查影像檢查動態評估胰腺局部情況，以此制定治療方案與選擇手術時機。治療方法總體為中西醫結合常規治療，包括禁食，胃腸減壓，ICU 監護治療如輔助呼吸、血液透析、血漿置換等，早期補充體液，鎮痛，早期抑制胰酶分泌，血管活性藥物改善微循環，預防性抗生素使用及腸內營養支持、免疫調整、及針對病因治療，中醫治療以通里攻下，理氣開郁，活血化瘀，益氣救陰為原則等。膽源性胰腺炎有膽道梗阻者，行內鏡下Oddi 括約肌切開取石術及經鼻膽管引流術或外科手術解除梗阻。急性化膿梗阻性膽管炎，胰腺膿腫，感染性胰腺壞死，中重度腹腔間隔室綜合癥腹壓≥25～30cm H2O，暴發性胰腺炎，經腹腔穿刺術證實有感染者，經正規保守治療24d，時癥狀無好轉或繼續惡化繼發多器官功能衰竭，應立即轉手術治療。

1.3 觀察指標

由于CT 的檢查效果對患者病情的評估與治療方案的設定有決定性的作用，因此本研究通過觀察患者的術中出血量、手術時間、術后排氣時間、住院時間、并發癥的發生率以及二次手術率來評估檢查結果對治療效果的影響。

1.4 統計學處理

使用SPSS20.0 統計學軟件對數據進行分析處理，計量資料用（）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術指標比較

兩組患者術后排氣時間與住院時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），但B 組的術中出血量與手術時間顯著優于A 組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術指標比較（±s）

表1 兩組患者手術指標比較（±s）

組別 n 術中出血量（mL）住院時間（d）A組 25 157.35±8.41 139.55±6.47 4.42±0.54 23.65±1.21 B組 25 111.94±7.84 112.05±6.31 4.27±0.65 22.98±1.35 t 19.748 15.214 0.888 1.848 P＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05手術時間（min）術后排氣時間（d）

2.2 兩組患者術后并發癥發生率比較

兩組患者經檢查與治療后，B 組的并發癥發生率明顯低于A 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者并發癥發生率比較[n（%）]

2.3 兩組二次手術率比較

兩組患者經治療后，A 組有7 例患者因腹腔內出血或胰周引流不暢而進行二次手術，二次手術率為28.0%；B 組有1 例患者因胰周引流不暢而進行二次手術，二次手術率為4.0%。B 組的二次手術率明顯低于A 組，且χ2=5.357，P＜0.05。

3 討論

重癥急性胰腺炎具有病理變化幅度大與病程進展迅速的特點[4]，加之患者的CT 檢查結果往往解剖結構不清晰，無法精準定位胰腺壞死部位及胰周積液范圍，因此增加了手術創傷及術后引流不徹底的機率[5]，增加了手術中大血管、腸管的損傷風險，以及中轉開腹或嚴重的術后并發癥的可能[6-8]。

本文中A 組所采用的普通CT 智能呈現的平面圖像，僅可在術前為提供醫生較少的圖像信息，以此確定手術時機與手術方案，因而導致手術成功率降低[9]。不合時宜的手術時機及不恰當的手術操作如過早的行胰周壞死組織清除，不僅不利于控制病情反而可能提高并發癥出現率[10]，且為了追求徹底清除而破壞壞死組織周圍正常的胰腺組織，還增加了術后出血風險。本研究結果顯示，B 組的術中出血量與手術時間均明顯優于A 組（P＜0.05），B 組的并發癥發生率為4.0%，也明顯比A 組的24.0%低（P＜0.05）。這說明，相較于普通的CT 平面圖像結果，B 組所使用的CT 三維重建技術對患者的治療與手術具有更好的指導性。其中，CT 圖像數據經過快速的三維重建后，更具空間感與真實感，可以立體、直觀的將每位患者胰腺的形態、質地與組織結構的變化走向、分布情況進行呈現，有利于主治醫生了解病情發展與病灶的現狀，從而與手術成員進行有效的交流探討，制定更為精準合理的手術方案。而術前仿真手術也基于CT 三維重建得以實現，仿真手術可指導實際手術操作，還可以進行遠程醫療，為重癥胰腺炎的精準治療提供了診斷方法[11]，達到降低并發癥發生率與二次手術率的目的。其次，手術中的入路的選擇對手術的效果起到重要的影響作用，臨床上通常會選擇打開胃結腸韌帶進入胰前與網膜囊間隙，但由于部分患者形成網膜鈣化灶導致網膜囊皺縮，因此術中難以確定網膜囊的正確位置[12]，在尋找其正確位置的過程中無疑增加了橫結腸、胃壁等組織的損傷風險，最終患者還容易因粘連嚴重而中途轉為開腹治療，而術前CT三維重建則可有效的避免上述情況發生。醫生可以根據立體的圖像資料選擇最佳手術入路，從而減少術中的額外創傷，進而縮短患者的恢復時間，減少其經濟與生理負擔[13]，最終提高其生活質量。重癥急性胰腺炎的手術目的在于清除胰周積液，利用CT 三維重建能夠清晰的顯示胰周積液的范圍與分布情況，可以有效的指導引流管放置的位置與深度[14]，避免引流效果不佳而導致二次手術。此外，由于胰腺周圍分布密集的血管網，且患者的毛細血管通透性高于正常水平，加之胰周壞死組織極易遮擋胰周血管，因此術中非常容易出現大出血，CT 三維重建結果則可以清晰指出胰周血管的位置與周圍臟器的結構關系，有利于術中對血管位置進行預判，進而避開。最后，CT 重建得到的3D 的數字化的資料，可以直接形成一個系統的病歷資料數據庫，從而逐步形成3D 數字化診療方法，這對患者資料管理與疑難病例的分析、診治有著無可比擬的優勢[15]。

CT 三維重建對醫生的工作，患者的生命健康，醫患之間的關系，病歷資料數據庫的完善，都有良好的正面作用。該方法降低了醫生的治療難度，提高了治療方案準確性，減輕了患者的痛苦，增加了醫患之間的信任，而病理數據庫的完善對往后的疾病研究也具有重要的指導參考意義，因此這是一種對個人對行業對社會都有利的檢查手段，具備臨床推廣價值。