彩超血流量及血流動力學參數監測在穩定血液透析患者自體動靜脈內瘺中的應用

莫文開 湯慶鋒 劉 威

1.廣東省韶關市第一人民醫院B 超室，廣東韶關 512100；2.廣東省韶關市第一人民醫院腎內科，廣東韶關 512100

自體動靜脈內瘺（autogenous arterio-venous fistula，AVF）是目前臨床上血液透析患者最常用的血管通路[1]。自體動靜脈內瘺側支循環建立后，由于血管原有血液動力學發生改變，因此會引起橈動脈、頭靜脈等側支循環部分發生血管重構，同時也發生血流動力學改變。動靜脈內瘺成熟的時間一般為3～4 周，動靜脈內瘺側支循環成熟是指靜脈明顯擴張動脈化（靜脈擴張、靜脈管壁肥厚、存在動脈震顫或波動）[2]。自體動靜脈內瘺一般于前2 周內不能使用，過早使用易導致血管壁損傷、血管纖維化、管腔狹窄等并發癥的發生，從而縮短壽命[3]。自體動靜脈內瘺成熟后，患者動靜脈內瘺血流動力學發生改變，因此早期對患者動靜脈內瘺血流動力學進行檢測對穩定患者自體動靜脈內瘺具有重要臨床意義[4-5]。本研究探討了彩超血流量及血流動力學參數監測在穩定血透患者自體動靜脈內瘺中的應用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月～2018年1月于我院接受血液透析的患者為研究對象。本研究納入標準為：（1）所有患者均采用上肢前臂橈動脈-頭靜脈標準內瘺；（2）超聲和物理檢查患者自體動靜脈內瘺功能良好；（3）患者自體動靜脈內瘺使用時間＞1 個月，自體動靜脈內瘺已成熟；（4）患者無人工血管內瘺、轉位動靜脈內漏、高位動靜脈內瘺。最終共納入56 例患者，其中男30 例，女26 例，年齡29～84歲，平均（64.3±6.6）歲。患者內瘺建立時間3～39個月，內瘺平均使用時間為（28.15±11.24）個月，患者平均每周透析約2～3 次，每次約4h。56 例患者中，原發病為高血壓腎損害16 例，慢性腎小球腎炎18 例，多囊腎病8 例，慢性腎盂腎炎12 例，原因不明2 例。

1.2 方法

本研究所用超聲儀器為飛利浦iuElite 及飛利浦EPIQ5 型彩色多普勒超聲診斷儀。患者于我院進行血液透析前2h 進行超聲檢查，采用高頻線陣探頭，超聲探頭頻率為7.5MHz。依次使用超聲探頭檢查患者健側以及動靜脈內瘺的吻合口、橈動脈、肱動脈、頭靜脈等部位，超聲圖像下測量患者各部位血管內徑、血液收縮期峰值流速（peak systolic velocity，PSV）以及血管阻力指數（resistance index，RI）等指標[6]。選取肱動脈分叉以上部位測量血流量參數，首先測量血流空間平均流速，與其相應的測量處截面積相乘得出血管的血流量參數。

1.3 統計學方法

采用SPSS17.0 統計學軟件對研究數據進行收集和處理分析。計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者自體動靜脈內瘺血管內徑與健側血管內徑差異比較

56 例自體動靜脈內瘺患者橈動脈、肱動脈以及頭靜脈血管內徑與正常健側肢體血管內徑相比顯著增加，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 患者雙側肢體血管內徑比較（±s，mm）

表1 患者雙側肢體血管內徑比較（±s，mm）

血管 自體動靜脈內瘺 健側內徑 t P橈動脈 4.24±1.01 1.95±0.89 12.730 0.000肱動脈 5.53±1.18 3.87±1.03 7.931 0.000頭靜脈 6.64±1.24 5.64±1.21 4.319 0.000

2.2 患者動靜脈內瘺超聲檢查結果以及并發癥分布

56 例患者接受超聲檢查后，超聲檢查結果提示34 例患者動靜脈內瘺結果正常，22 例患者伴有不同程度的并發癥，其中包括狹窄7 例，靜脈瘤狀擴張6 例，盜血現象4 例，血栓3 例以及假性動脈瘤2 例。56 例患者超聲下測得血流量參數范圍為214～2297mL/min，平均血流量為（1059±475）mL/min。以800mL/min 以及1500mL/min 為界限，將患者按照血流量指標進行分組，并統計不同血流量組并發癥發生情況。見表2。

表2 不同動靜脈內口血流量患者并發癥發生情況差異

表3 各組患者動靜脈內漏血管血流量和血流動力學指標差異

2.3 正常及并發癥各組患者動靜脈內漏血管血流量和血流動力學指標差異

56 例自體動靜脈內瘺患者按照并發癥種類進行分類，分別為正常組、狹窄組、靜脈瘤狀擴張組、血栓組、盜血現象組以及假性動脈瘤組。比較并發癥分組與正常患者的指標差異，ANOVA統計學分析結果提示，各組在血流量參數、橈動脈（血管內徑、PSV）、吻合口（血管內徑、PSV、RI）上差異有統計學意義（P＜0.05），在頭靜脈內徑上僅狹窄組顯著減少，假性動脈瘤組顯著增大，在橈動脈RI 上狹窄組顯著增高，假性動脈瘤組顯著降低（P＜0.05）。見表3。

2.4 頭靜脈并發癥圖片

見圖1～2。

圖1 動靜脈內瘺后，頭靜脈狹窄并發癥

圖2 動靜脈內瘺后，頭靜脈血管瘤樣擴張并發癥

3 討論

動靜脈內瘺是指將患者相鄰近的動靜脈血管，通過外科手術吻合從而建立起來的血流通道。患者動脈血液通過動靜脈內瘺可直接流至靜脈內。由于動靜脈內瘺為具有較低阻力的側支循環系統，因此早期會引起側支循環血流量的增加[7]。側支循環血流量的增加，導致原有血液動力學發生改變，在血管內血流壓力作用下，血管結構會發生適應性改變，成為血管重構[8]。動靜脈內瘺中靜脈由于血流量增加、血流剪切力作用，使靜脈血管擴張，靜脈血管發生動脈化血管重構，繼而使血流量增加。理想的動靜脈內瘺應具有以下特征：動靜脈內瘺不影響患者正常生活，不影響患者動靜脈內瘺部位美觀；動靜脈內瘺血流量足夠，約為300～3000mL/min；動靜脈內瘺血栓形成、感染等并發癥發生較少；動靜脈內瘺使用時間較長[9]。動靜脈內瘺血管重構過程是一種多因素作用調控的復雜生理過程，且動靜脈內瘺部位局部血流動力學改變是引起血管發生重構改變的主要因素。因此，對動靜脈內瘺局部血流動力學檢測對了解動靜脈內瘺是否正常，是否發生并發癥有重要的臨床意義。此外，隨著血液透析患者除了原發性疾病外，常合并高血壓、糖尿病等慢性疾病，因此患者血管順應性較差，易出現病理改變，從而增加自體動靜脈內瘺并發癥發生的風險[10]。

目前，美國臨床血管通路協會于2006年頒布的指南建議常規檢測自體動靜脈內瘺患者的血液動力學指標，將多普勒超聲檢測手段作為常規檢測的首選[11]。對于進行血液透析的自體動靜脈內瘺患者，側支循環血管血流量是評價患者動靜脈內瘺功能最為重要的指標。研究顯示，通過多普勒超聲測得多個心動周期中血管的空間平均流速從而計算出患者血管血流量參數，結果較為穩定可靠，且推薦將肱動脈最為測量首選位置，主要因為血液透析患者動靜脈內瘺血流量主要來自于繞尺動脈，而僅測量橈動脈會造成血管血流量低估，由于肱動脈血流大部分進入患者動靜脈內瘺處，且血流方向為軸向，因此可以更準確反應患者血管血流量[12]。現有研究表明動靜脈內瘺血流量為300～3000mL/min，本研究中56 例自體動靜脈內瘺患者平均血管血流量約為（1059±475）mL/min，與既往研究結果相符[13]。此外，本研究中將患者按照血流量差異進行分組，結果顯示低和高血流量組患者并發癥發生率較高，且低血流量者應注意排除狹窄等并發癥，如圖1，而血流量較高者因注意排除盜血等并發癥。對不同并發癥患者血流量和血流動力學指標進行檢測研究，結果發現，靜脈瘤擴張為血液透析患者最為常見的并發癥，如圖2，由于本研究中靜脈瘤擴張患者病情均為輕度，因此其不影響動靜脈內瘺血流量和血液動力學指標。動靜脈內瘺合并狹窄的患者透橈動脈RI 顯著增高，頭靜脈內徑減小。臨床中，動靜脈內瘺狹窄若位于靜脈端位置，易由于檢查不全面和加壓過大造成誤診漏診，因此超聲血流動力學檢測具有一定的輔助診斷價值[14]。此外，本研究中3 例血栓患者血流量和血液動力學指標改變不明顯，分析原因可能與患者血栓附著位置以及患者側支靜脈回流通暢有關。3 例患者中，2 例患者血栓位于擴張靜脈除，因此對血流影響較小，另外一例患者由于存在周圍側支靜脈循環建立，因此血流指標變化較小。4 例存在盜血現象患者，由于尺動脈和橈動脈存在代償性擴張，繼而滿足動靜脈內瘺血流量和肢體末端供血，因此患者無臨床缺血癥狀和血流量降低現象。本研究中2 例假性動脈瘤患者，血流量顯著增高，橈動脈RI 下降，對患者進行壓迫治療后，患者病情穩定。

綜上所述，接受血液透析的自體動靜脈內瘺患者可存在靜脈瘤狀擴張、狹窄、血栓、盜血現象以及假性動脈瘤等并發癥，對于血流量參數較低（＜800mL/min）和較高（＞1500mL/min）的患者，應仔細進行檢查，防止內瘺并發癥發生。對于存在橈動脈RI 和頭靜脈血管內徑異常患者，已仔細進行掃查，防止各項并發癥發生[15]。