PDCA循環聯合精細化管理在腦出血患者防誤吸中的應用效果評價

吳翠詩 李 露 黃麗芳

廣州市番禺區中心醫院神經外科，廣東廣州 511400

腦出血作為臨床常見的腦血管疾病，一般指由高血壓和腦動脈硬化導致的原發性腦實質出血，具有發病急、病情進展快、致死致殘率高等特點，好發于中老年人群，隨著其發病率逐年增加，腦出血的危害程度日益受到社會各界的高度重視[1]。腦出血后往往會出現吞咽功能障礙及意識障礙，誤吸風險較高，一旦發生誤吸將會導致患者發生吸入性肺炎、重癥肺炎，從而增加患者痛苦，延長患者住院時間，增加醫療費用，嚴重時會導致患者窒息死亡，給醫療糾紛留下隱患，不利于醫院發展[2]，因此，減少誤吸及相關并發癥的發生，提高患者的治愈率和生活質量是當前重要目標。PDCA 循環即管理循環，是一種有效的質量管理工具，主要目的是為了防范于未然，被管理界公認為有效方法之一[3-4]，對此我院對腦出血患者實施PDCA 循環法聯合精細化管理，觀察其應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將 我 院2016年3月～2017年2月 收 治 的199 例腦出血患者設置為對照組，其中男131 例，女68 例，年齡35～82 歲，平均（58.5±8.3）歲，病程24h～25d，平均（20.5±1.6）d，其中腦實質出血113 例，蛛網膜下腔出血86 例；留置胃管145 例，未留置胃管54 例；將2017年3月～2018年2月收治的202 例腦出血患者設置為實驗組，其中男135 例，女67 例，年齡37～83 歲，平均（59.1±8.2）歲，病程20h～24.5d，平均（19.1±1.4）d，其中腦實質出血109 例，蛛網膜下腔出血93 例；留置胃管138 例，未留置胃管64 例。所選患者均符合中華衛生委員會對腦血管病的診斷標準[5]，并經顱腦CT 與MRI 檢查確診，均為首次入院，接受手術治療；均為神志清醒的患者。排除肺部感染患者，患者或其家屬均對本次研究知情同意，本次研究工作得到了院內醫學倫理委員會的批準。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采用常規護理模式進行，指導患者臥床休息，患者進食時，床頭抬高15°～30°，并鼓勵患者多咀嚼，避免在精神興奮時進食，或進食過程中刺激患者，進食速度不宜過快，每進食一口要讓患者反復吞咽數次，鼓勵患者盡可能的進行康復鍛煉。日常取平臥頭側位，保持呼吸道通暢，給予生活、飲食等常規護理。觀察組采用PDCA 循環聯合精細化管理，具體方法如下：（1）計劃（P）：由我科7 名護理人員組成PDCA 小組，另選一名資歷豐富的主管護士擔任本組組長，首先對2017年（3、4月）神經外科入院誤吸高風險患者進行誤吸高危因素調查，利用魚骨圖進行原因分析（見圖1），運用柏拉圖確定主因，根據主因制定相關措施。

圖1 誤吸原因分析

確定主因為患者進食體位不當、護士宣教不足、護士防誤吸相關知識不熟悉、護士評估不足等。并根據這些原因制定相關對策：規范患者進食體位，制作床頭抬高標識；完善防誤吸相關指引；加強護士防誤吸相關知識培訓并考核；提高陪護人員的防誤吸意識，落實相關宣教；動態評估誤吸高風險患者的吞咽功能及進食情況；聯合康復科，予患者進行吞咽功能障礙康復訓練[6]。（2）實施（D）：①規范患者進食體位：制作床頭抬頭標識，床欄桿貼床頭抬高30°及45°的標識，明確床頭抬高的角度，避免個人大概估量；留置胃管者，鼻飼時床頭抬高30°～45°或取半坐臥位（病情需要特殊體位除外）；經口進食、能夠配合、能坐立的患者取90°正中坐位，頭頸稍前傾；患者鼻飼或進食后應保持體位30～40min，避免食物返流。②完善相關指引：制定《患者吞咽功能障礙評估流程》，識別誤吸高風險人群；制定《神經外科誤吸高風險患者進食流程》，見圖2；制定《鼻飼時間管理卡》，建議流質食物內容包含稀粥（可放魚肉、瘦肉片制作）、果泥、菜泥、牛奶、麥片、湯，在規定時間內服用相應的食物，并督促患者家屬提前準備好食物、藥物及溫水，幫助患者養成定時定量定餐的飲食習慣，配合護士工作，促進患者早日康復；制定《神經外科患者發生誤吸時的應急預案》，以指導護士正確、及時處理發生誤吸的患者，以減輕其并發癥的發生。③加強護士防誤吸相關知識培訓：增加護士的防誤吸意識；加強對護士誤吸相關知識培訓，特別是新畢業、新輪科護士，并對所有護士進行考核。④加強宣教工作：增強患者及家屬的防誤吸意識；管床護士負責對患者及家屬作防誤吸的健康教育，根據評估因素，進行個體化宣教，指導進食速度、食物、餐具的選擇，喂養的技巧等；對飲水試驗Ⅲ級、吞糊試驗通過的患者指導其購買凝固粉，加進湯、水、牛奶等稀薄流質中，避免誤吸。⑤規范鼻飼操作：鼻飼“四步曲”：吸痰、確認胃管位置、評估胃殘余胃、抬高床頭。氣切痰多患者，鼻飼前先予吸痰及檢查氣囊壓力。確認胃管的位置，確認在胃內才能鼻飼，回抽胃液，評估胃殘余量，殘留量大于150mL 的，停止鼻飼。鼻飼后半小時內避免吸痰、翻身拍背、搖低床頭；規范鼻飼速度、溫度、量等。鼻飼液的溫度應在38～40℃，鼻飼速度不宜過快，每次注入量200～300mL；對于持續泵入營養液的患者，床頭搖高至30～45°，每隔4h 檢查有無胃潴留，觀察患者有無腹脹情況，必要時加用促進胃動力藥。⑥聯合康復科，予患者進行吞咽功能障礙康復訓練，進促患者吞咽功能恢復。（3）檢查（C）：護士長每周質控，由PDCA 監管小組組長每天監控，高級責任護士每班質控，檢測患者護理操作落實情況，檢查改進效果，分析整個處理過程是否合理、規范，尋找新問題；（4）處理（A）：對于檢查中存在的問題及時反饋，認真分析其原因，及時調整操作流程和方案，組織實施，對沒有解決的問題進入下一個PDCA 循環。

表1 兩組護理管理效果比較[n（%）]

精細化管理：護士在根據PDCA 實施的過程中將精細化護理理念融入其中，將每個步驟細化，為患者提供更優質護理操作。針對誤吸高風險患者進行誤吸高危因素，提供詳細管理，加強詳細教育，提高護理人員的風險意識，加大護理人員的責任心，防范意外。護理人員要注意護理工作的細節，不能忽視任何細節，定期培訓護理人員的專業知識和操作技能，培訓后進行評估，使護理人員具備較強的護理技能。

圖2 神經外科誤吸高風險患者進食流程

1.3 觀察指標

觀察兩組進食體位符合率（以患者未發生嗆咳、嘔吐及訴其他不適為符合標準[4]）、患者誤吸認知行為達標率（由責任護士現場評價考核，自設評價量表，得分＞80 分為達標，問卷各條目評定者信度值為0.81～0.93，具有良好的信度和效度[7]）；統計兩組誤吸及由誤吸導致的肺部感染事件發生率（通過痰培養結果作為評定標準）；調查兩組患者對本次護理措施的滿意度評價，采用院內自設的滿意度問卷調查表，采用“非常滿意、滿意、不確定、不滿意、非常不滿意”5 個選項進行評價；滿意度為非常滿意加滿意所占的比率，該問卷各條目評定者信度值為0.85～0.96，具有良好的信度和效度，能較敏感地反映患者滿意度[8]。

1.4 統計學處理

采用SPSS19.0 統計軟件對數據進行統計分析。計量數據資料以（）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組護理效果比較

實驗組進食體位符合率、患者誤吸認知行為達標率均高于對照組，誤吸及肺部感染發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者滿意率比較

實驗組患者對此次護理措施的滿意度評價明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者滿意率比較

3 討論

腦出血患者病情特殊，危險性高，患者發病后常出現不同程度的吞咽功能障礙，若護理不當患者極易發生誤吸、感染肺炎及營養不良等，延長恢復健康的時間[9]。PDCA 循環管理是一種新的護理管理模式，該模式能降低危重患者治療期間并發癥發生率。而精細化管理是臨床實施管理策略的一種方法，該管理方式在護理安全管理中發揮著重要作用有研究證實[10-11]。

為此本院于2017年3月開始PDCA 循環法聯合精細化管理應用于202 例腦出血患者中，由表1可知，患者進食體位符合率、患者誤吸認知行為達標率有明顯提高，誤吸及肺部感染發生率大大降低，通過成立專門的PDCA 質量管理小組，加強對護理安全質量的管理與督導，與精細化管理聯合應用，從細節出發，完善《患者吞咽功能障礙評估流程》《神經外科誤吸高風險患者進食流程》《鼻飼時間管理卡》與《神經外科患者發生誤吸時的應急預案》等相關指引，規范進食體位，使質量管理這一有形的框架結構更加規范化、標準化，同時護理人員不斷查找問題出現的原因與改進措施，從而規范質量行為，提升整體質量水平[12]；另外配合精細化管理使每項目標具有可操作性，措施更加具體，通過制定應急流程以及修改安全管理制度，使護士切實方便了護理人員執行查對制度等工作實踐，體現了以人為本的管理理念，提高護士的安全管理意識，保障患者安全，最大限度降低腦出血并發癥發生率[13-14]。此外，本組患者對此次護理措施的滿意度評價較前提高明顯。PDCA 循環法與精細化管理作為一種有效的質量管理工具，將PDCA 循環模式聯合精細化管理應用于腦出血防誤吸當中，為患者營造安全、舒適的就醫環境，正確識別護理風險，使護理品質穩步提升，有效預防護理不良事件的發生，保持醫療質量持續改進，從而提高患者滿意度，改善護患關系，為醫院管理樹立良好的口碑。

綜上所述，PDCA 循環聯合精細化管理在腦出血患者中具有較高的應用價值，可有效改進護理質量，規范護理操作，提高護理管理水平，進而達到防止誤吸發生的目的，促進患者早日康復。但通過本次護理管理試驗的過程中我們發現一些問題：（1）患者進食時床頭抬高未到位；（2）鼻飼的速度過快；（3）吞糊試驗的開展較被動；（4）低年資護士宣教仍需加強。建議在下一步的護理工作中將防誤吸措施恒常化、規范化、精細化（鼻飼卡修訂、鼻飼的速度等），并重點抓措施落實。