比較去骨瓣減壓與常規開顱血腫清除治療高血壓性腦出血

郭偉旭

（河南省平頂山市第一人民醫院神經外科 平頂山467000）

高血壓性腦出血多見于長期高血壓病患者，當血壓驟然升高時，腦血管突然破裂出血，最終可導致偏癱甚至死亡，是高血壓病患者并發癥中最嚴重的一種[1～2]。目前臨床針對高血壓性腦出血患者多采用常規開顱血腫清除手術治療，但治療效果和預后不甚理想。而去骨瓣減壓術具有暴露范圍廣、降壓充分、顱內代償空間大等優勢，在高血壓性腦出血治療中效果確切。本研究探討去骨瓣減壓術與常規開顱血腫清除術治療高血壓性腦出血的效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年3月～2017年3月于我院接受治療的92例高血壓性腦出血患者為研究對象，按照隨機數字表法分為研究組與對照組各46例。研究組男34例，女12例；年齡45～60歲，平均年齡（53.6±6.3）歲；血腫數目4～10個，平均血腫數目（7.2±2.8）個；血腫量60～70 ml，平均血腫量（65.2±4.3）ml。對照組男33例，女13例；年齡46～60 歲，平均年齡（53.5±6.3）歲；血腫數目 4～10個，平均血腫數目（7.1±2.7）個；血腫量 59～70 ml，平均血腫量（65.1±4.4）ml。兩組一般資料比較，差異無統計學意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 納入與排除標準 （1）納入標準：有高血壓病史，且經影像檢查存在自發性腦出血者；年齡≤60歲；患者家屬簽署知情同意書。（2）排除標準：CT檢查合并其他顱內疾病者；合并其他嚴重實質性器官疾病者；合并代謝功能異常或惡性腫瘤者；伴有精神疾病或不能遵從醫囑者。

1.3 治療方法 對照組行常規開顱血腫清除術治療：全身麻醉，分開外側裂，經島葉深入5 cm到達血腫位置，吸引器吸取血腫，避免損傷側裂血管和血腫壁，附著在血腫壁上的少量血塊可不做清除，血腫清除完畢后于手術顯微鏡下止血，不損傷主干，只夾閉出血的血管分支，清除腦內殘余血腫，術后進行腦室引流。研究組在此基礎上聯合去骨瓣減壓術治療：全身麻醉，仰臥，頭部偏45°，以頭部翼點作為切口，向上距中線2 cm、向下平顴骨下緣、向前平皮緣處開窗，面積為一側幕上顱骨3/2，開窗后仔細檢查，清除血腫、壞死組織，進行止血，過程中注意保護顱內血管，避免損傷，放置引流管引流。術后保持患者呼吸通暢，必要時可切開患者氣管，防止患者腦水腫。

1.4 觀察指標與標準 （1）比較兩組術前及術后3個月神經功能缺損程度，采用國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）進行評價，總分44分，分數越低患者神經功能越好[3]。（2）比較兩組術前及術后3個月日常生活能力，采用Barthel指數（BI）進行評價，滿分100分，得分越高生活能力越強。（3）術后3個月，采用格拉斯哥預后評分（GOS）作為預后評估依據，比較兩組預后優良率。GOS評分分為5個等級，5級：恢復正常生活；4級：輕度殘疾但可獨立生活；3級：重度殘疾，日常生活需要照料；2級：植物生存僅有最小反應；1級：死亡。預后優良率=（5級+4級）/總例數×100%。（4）統計兩組并發癥發生情況。

1.5 統計學方法 數據處理采用SPSS18.0統計學軟件，計量資料以（±s）表示，行t檢驗，計數資料用率表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組神經功能缺損程度與日常生活能力情況比較 術前，兩組NIHSS評分及BI評分比較無顯著性差異，P＞0.05；術后3個月，兩組NIHSS評分均較治療前顯著降低，BI評分顯著升高，觀察組改善效果均大于對照組，P＜0.05，差異具有統計學意義。見表1。

表1 兩組神經功能缺損程度與日常生活能力情況比較（分，±s）

表1 兩組神經功能缺損程度與日常生活能力情況比較（分，±s）

注：與同組術前比較，*P＜0.05。

BI術前 術后3個月研究組對照組組別 n NIHSS術前 術后3個月46 46 t P 35.8±5.3 35.6±5.2 0.183 0.861 8.6±2.1*15.2±3.8*10.310 0.001 10.6±8.5 10.5±8.5 0.056 0.962 70.6±13.2*61.3±10.5**3.740 0.015

2.2 兩組預后比較 術后3個月，研究組預后優良率明顯高于對照組，P＜0.05。見表2。

表2 兩組預后比較[例（%）]

2.3 兩組并發癥發生情況比較 兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義，P＞0.05。見表3。

表3 兩組并發癥發生情況比較[例（%）]

3 討論

過度的腦力、體力勞動以及情緒激動均可導致高血壓病患者血壓迅速升高，使病變腦血管破裂出血，發病突然，病情變化快，病死率高。高血壓性腦出血患者臨床表現為頭痛、惡心嘔吐，早期可出現輕微偏癱、失語、智力減退等，少數患者甚至出現癲癇癥狀，病情加重者繼而出現昏迷、意識喪失，威脅生命安全[4～5]。

高血壓性腦出血患者的治療是有選擇性的，出血較少的，可以采取內科治療，血腫較大時，要及時采用開顱血腫清除術對高血壓性腦出血患者進行治療[6]。但清除血腫并不能從根本上完全解決問題，由于腦內血腫會引發腦水腫，可導致嚴重的顱內壓升高，增加死亡風險。故本研究在開顱血腫清除術的基礎上實施去骨瓣減壓術，以期提高高血壓腦出血患者治療效果，改善預后。

去骨瓣減壓手術是通過去除部分顱骨以降低顱內高壓并減少繼發性損害，從而改善患者預后的手術方式，適用于難治性顱內高壓、脫水利尿等降顱壓患者，是挽救生命的重要措施和最后手段[7]。本研究結果顯示，術后3個月，研究組NIHSS評分低于對照組（P＜0.05）。說明高血壓性腦出血患者在常規開顱血腫清除術治療基礎上行去骨瓣減壓術，有利于改善神經功能損傷程度，與沙林等[8]報道內容基本一致。這可能與去骨瓣減壓術可使水腫的腦組織向外膨脹，從而減輕對側腦室、間腦、中腦的壓迫，降低顱內壓，開放側枝血管，增加腦內血流灌注有關。此外，本研究結果還顯示，術后3個月，研究組BI評分及預后優良率顯著高于對照組（P＜0.05）；但兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。說明高血壓性腦出血患者在常規開顱血腫清除術治療基礎上行去骨瓣減壓術，有利于提高患者日常生活能力，改善預后。這可能與去骨瓣減壓術可降低患者顱內壓，開放其側支血管，增加腦內血流灌注量，恢復腦組織供氧，擴大代償空間，促使腦組織更好地恢復有關，且該術式對顱骨的損傷較小，有利于術后的修補[9]。綜上所述，高血壓性腦出血患者在常規開顱血腫清除術治療基礎上行去骨瓣減壓術，有助于改善患者神經功能，提高日常生活能力，預后良好，且不增加并發癥發生率，值得臨床推廣。