清肝降脂方聯合異甘草酸鎂治療非酒精性脂肪肝臨床觀察

薛建華，吳香香，傅益飛,杜秀萍，潘黎清，龔亞華，陳建杰，3，成揚，3*

(1.上海市浦東新區傳染病醫院，上海 201299；2.上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院， 上海 200437；3.上海中醫藥大學附屬曙光醫院，上海 201203)

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)，是在排除飲酒或其他有明確依據的原因造成肝損害情況下的一種慢性肝病，其病變的主要部位在肝小葉，通常以肝組織細胞發生彌漫性的脂肪變性以及以脂肪存積為主要病理學特點的病理綜合征。目前本病的患病率逐年升高，而且起病的年齡呈現著低齡化趨勢。一項流行病學調查表明，我國的一般人群中，通過超聲檢查診斷發現脂肪肝的比率在10%～16%，而對于肥胖患者，其超聲檢查脂肪肝的檢出率逾38%[1]。隨著生活水平的提高，NAFLD已然成為了發達地區或國家常見的慢性肝臟疾病之一。但對于本病的治療，仍尚無切實有效的藥物。當前臨床治療本病，主要采用去除病因、針對原發病進行控制、改善膳食結構、提高運動量、適當選用治療的藥物等手段[2]，但目前所取得總體療效不夠理想，而且隨著長期用藥，通常容易出現比較嚴重的不良反應，值得關注的是，在本病的發展歷程中，時常伴隨著一些較為嚴重的并發癥[3]。因此，尋求一種治療NAFLD的有效方法及藥物，變得極為重要。筆者在臨床上采用清肝降脂方聯合異甘草酸鎂治療非酒精性脂肪性肝病患者，取得了良好的療效，現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇上海市浦東新區傳染病醫院2015年1月—2018年6月住院的非酒精性脂肪肝患者100例，隨機分為治療組50例和對照組50例。治療組中男33例，女17例；年齡28～58(43.42±5.09)歲。對照組男30例，女20例；年齡25～59(42.37±5.12)歲。兩組患者在性別比、年齡等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準

符合2010年由中華醫學會肝臟病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組修定的《中國非酒精性脂肪性肝病診療指南》的標準;無飲酒史且每周的酒精攝入量需小于40 g。

1.3 排除標準

嚴重心、肺、腦、腎臟等疾病；合并感染病毒性肝炎、藥物性肝損害、Wilson病、自身免疫性肝炎等其他肝臟疾?。粐乐氐膬确置谙到y疾?。蝗焉飲D女或處于哺乳期的婦女。

1.4 治療方法

治療組采用異甘草酸鎂注射液(正大天晴藥業集團股份有限公司，國藥準字H20051942)200 mg，每日1次加入補液中經靜脈滴注，同時服用清肝降脂方。組方：炒白術、荷葉、決明子、菊花各10 g， 蒼術、蒲黃、五味子各6 g，采用華潤三九醫藥股份有限公司的配方顆粒,每日給予上述顆粒配方1劑，早、晚2次服用，服用方法需在兩餐后1 h，分2次開水沖服。聯合治療4周后，停用異甘草酸鎂注射液，維持中藥治療。

對照組采用異甘草酸鎂注射液，用法用量與治療組相同。兩組的總療程均為24周。兩組在相關的治療基礎上，均給予飲食控制、運動處方及相應的體質量控制等。

1.5 觀察指標

1)血生化指標采用C2000全自動生化分析儀檢測。2)中醫證候積分，積分采用乏力、納差、惡心、腹脹、嘔吐、肝脾腫大和蜘蛛痣、肝掌進行采集。以臨床癥狀嚴重程度，從0～3分評分。0分：無癥狀；1分：輕度，稍加注意感到有癥狀；2分：中度，自覺有癥狀但不影響工作；3分：重度，明顯影響生活和工作。3)進常規行B超檢查。

1.6 臨床療效判定標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》所定標準擬定[4]?；局斡焊喂δ芗把?TG、TC)結果正常，肝臟超聲診斷結果復常，臨床癥狀基本消失;顯效：肝功能及血脂(TG、TC)結果改善50%，肝臟超聲診斷結果顯著改善，臨床癥狀有顯著改善;有效：肝功能及血脂(TG、TC)結果有所改善，肝臟超聲診斷結果有所好轉，臨床癥狀有所減輕;無效：肝功能及血脂(TG、TC)結果無改善，肝臟超聲診斷結果無改善，臨床癥狀改善不明顯。

1.7 統計學處理

2 結果

2.1 肝功能及血脂的改善情況

兩組患者在治療后的ALT、AST、TC和TG水平較治療前均有改善，治療組在治療后與對照組治療后的ALT、AST、TC和TG水平比較，治療組顯著優于對照組(P<0.01)；提示治療組對患者肝功能及血脂的改善情況顯著優于對照組，結果見表1。

表1 兩組患者治療后肝功能及血脂的改善情況

注：與對照組治療后比較，#P<0.01。

2.2 中醫證候積分情況

兩組患者在治療后中醫證候積分比較，治療組顯著優于對照組(P<0.01)；提示治療組能有效改善患者的中醫癥狀，結果見表2。

表2 兩組患者中醫證候積分比較

注:與本組治療前比較,△P<0.01;與對照組治療后比較,#P<0.01。

2.3 臨床療效情況

治療組有效率(92.0%)優于對照組(84.0%)(P<0.05)，提示治療組優于對照組，結果見表3。

表3 兩組臨床療效比較

注：與對照組比較，#P<0.05。

3 討論

NAFLD是一種代謝應激性肝損害，其發病機制與IR及遺傳易感性有關[5-8]。本病可分為脂肪性肝炎(NASH)、單純性脂肪肝(SFL)及相應的肝硬變。NAFLD可以間接或直接通過加速其他相關肝病的進展，誘發肝功能衰竭以相關的肝細胞癌，本病同時還與Ⅱ型糖尿病及動脈粥樣硬化的發病相關[9-10]。本病的發病機制仍未研究透徹，目前“二次打擊學說”多受全球醫學界的認同。該學說的觀點是，IR改變了胰島素信號的轉導途徑，破壞了脂肪代謝的失衡，導致了肝臟內在脂肪的存積，這一點是脂肪肝的重要的啟動因素之一，從而作為非酒精性脂肪性肝病發病過程中的首次打擊；而二次打擊，是指在肝臟脂肪沉積的基礎上，進而產生了脂質過氧化(LP)和氧化應激，從而造成了二次打擊，這也是最終導致非酒精性脂肪性肝病的關鍵所在。這其中代謝性、內分泌性、營養性、藥物性以及經受外科手術后等因素，均是本病發病的危險因素。其中最主要的危險因素是高齡(高于40～50歲)、糖尿病、高脂血癥以及重度肥胖，同時這些因素之間，存在著相互影響，相互促進的關系，從而導致了肝脂質代謝的異常、肝脂質過氧化增加、反應性氧體系生成增加、肝星狀細胞活化以及相應的細胞因子發生異常等。當前，在臨床治療上，仍缺少較為確切有效的治療脂肪肝的藥物[11-13]。

中醫學認為本病病因主要是飲食所傷、勞逸失調、情志內傷、稟賦及體質偏頗、它病失治等，脾、肝、腎三臟失司是較為關鍵的病機，尤其以肝之疏泄失司，脾失健運，內蘊濕熱，郁結痰濁，導致肝之脈絡阻遏。徐亮等研究表明,本病主要分為肝郁脾虛證(32.3%)、痰濕內阻證(23.9%)、痰瘀互結證(7.1%)、肝腎陰虛證(7.3%)及濕熱內蘊證(29.4%)[14]，其中以肝郁脾虛證最多見，其次為濕熱內蘊證。因此脾失健運所以導致痰濁內蘊為最重要的病因，而脂肪肝也是其主要的病理產物,治療應以健脾化痰、調理肝腎功能為首要。

研究表明，中醫藥治療NAFLD取得了較快的進展，相應的基礎實驗也證實中藥可以改善胰島素抵抗、糾正脂質代謝紊亂、緩解氧應激與脂質過氧化、增加NAFLD的逆轉可能等，因此中醫藥治療本病有十分廣闊的前景[15]。

在臨床上應用清肝降脂方聯合異甘草酸鎂診治療NAFLD取得了良好的臨床療效。異甘草酸鎂是通過肝損傷的預防，進而阻止肝臟轉移酶的升高，抑制細胞的變性來發揮作用[16]。清肝降脂方的主要成分有炒白術、荷葉、決明子、菊花、蒼術、蒲黃、五味子，方中蒼術、白術功效能燥濕健脾、散寒祛風，而脾氣健則司其分清泌濁之職，化水濕為津液，以絕濁脂代謝之源；荷葉功用擅于清利暑濕、利于清陽升發，配以白菊花、炒決明子清肝泄火，平抑肝陽又滋養腎陰；決明子具有調節脂肪代謝的功能、同時可以改善肝細胞功能以及抗脂質氧化的作用；蒲黃祛瘀行血導瘀熱；五味子擅生津益氣、固澀收斂[17]。諸藥合用，共奏清熱利濕、化痰活血之功效，切合本病“濕熱”“痰瘀”的病機特點。本臨床研究結果表明,清肝降脂方聯合異甘草酸鎂治療NAFLD效果顯著，值得臨床進一步推廣應用。