參附注射液聯合CBP治療EICU患者膿毒血癥合并休克的臨床觀察

徐珊珊，吳紅宇，王博，丁鋒，曹笑，郭婧姣，王宇新

(黑龍江省哈爾濱市第一醫院，黑龍江 哈爾濱 150010)

膿毒癥休克是一種有害的宿主反應，是由感染所引起的。每年全球發病患者有數百萬，因此對膿毒癥休克患者加強早期目標指導性治療，達到穩定循環功能，可明顯降低死亡率[1]。參附注射液具有改善循環、增加氧輸送、增強心排血量等功效，目前已被廣泛應用于休克治療[2]。連續性重癥血液凈化包括血漿灌流、血液濾過、血液透析、血漿置換和免疫吸附等，通過體外循環清除患者蓄積在體內的炎癥介質等因素,維持患者內環境穩定。故PE(HP)+CBP聯合參附注射液可作為首選方案治療并發嚴重多臟器功能衰竭導致休克的患者[3]。同時能夠清除各種炎性介質，持續有效地清除內毒素，調節電解質平衡及水酸堿紊亂，促進休克的復蘇[4]。本實驗采用參附注射液聯合連續性重癥血液凈化方法治療32例EICU膿毒血癥合并休克患者，取得顯著療效，現將結果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇黑龍江省哈爾濱市第一醫院2018年1月—2018年12月確診為膿毒血癥合并休克患者63例，其中男31例，女32例，年齡(20.7±73.9)歲。均存在早期急性腎損傷:24 h內血肌酐增加19.2 μmol/L 以上或增至基線的1.0～2.0倍。隨機分為對照組和治療組，其中治療組32例，男16例，女16例；年齡(21.2±74.1)歲；病程3～5年；合并肺部感染者14例，膽道感染者6例,胰腺炎者8例，其他部位感染4例。對照組31例，男15例，女16例；年齡(20.9±73.8)歲；病程3～5年；合并肺部感染者13例，膽道感染者6例,胰腺炎者8例，其他部位感染4例。兩組年齡、性別、病程、肝腎功能等經統計學處理，均無統計學差異(P>0.05),具有可比性。此臨床遴選方案已經通過哈爾濱市醫學倫理委員會討論并通過。

1.2 診斷標準

全身情況：發熱(>38.3℃)或低體溫(<36℃),心率增快(>90次/分)或>年齡正常值以上2個標準差，呼吸增快(>30次/分)，意識改變，明顯水腫或液體正平衡>20 mL/kg，持續時間超過24 h,高血糖癥(血糖>7.7 mmol/L)而無糖尿病史。

炎癥指標：白細胞增多(>12×109/L或白細胞減少(<4×109/L)或白細胞正常但不成熟細胞>10%，血漿C反應蛋白>正常值2個標準差，血漿降鈣素原>正常值2個標準差。

血流動力學指標：低血壓(收縮壓<90 mmHg，平均動脈壓<70 mmHg或成人收縮壓下降>40 mmHg，或低于年齡正常值以下2個標準差)，混合靜脈血氧飽和度(SvO2)>70%，心臟指數(CI)>3.5 L/(min·m2)。

器官功能障礙參數：氧合指數(PaO2/FiO2)<300，急性少尿(尿量<0.5 mL/(kg·h)，肌酐增加≥44.2 μmol/L。

1.3 納入標準

符合《2012 年膿毒血癥治療指南》中關于重癥肺炎合并膿毒血癥的臨床診斷標準。1)收縮壓<90 mmHg或平均動脈壓<70 mmHg。2)體溫>39℃或<35℃。3)白細胞水平>12×109/L。4)呼吸頻率>28次/min。5)心率>120次/min。

1.4 排除標準

患有其他嚴重的合并癥；患者或家屬不同意此次研究內容。

1.5 治療方法

兩組患者均給與常規處理，包括抗炎、抗休克、補液、利尿、大劑量免疫抑制劑、腎上腺糖皮質激素、維生素C、烏斯他丁、還原型谷胱甘肽、硫普羅寧、血漿白蛋白、促肝細胞生長素及營養支持等綜合治療[5]。

1.5.1 對照組

選擇PE或HP,操作如下：在頸內靜脈、股靜脈或鎖骨下靜脈開放靜脈通道，應用 Seldinger技術插管法進行留置單針雙腔導管建立血管通路，將置換液輸入患者體內。置換液采用新鮮冰凍血漿(FFP,2 500～3 000 mL)，治療時間2.0～2.5 h，每天PE治療1次，血流量150～200 mL/min。或采用JHPUS-I血液灌流器將患者的血液從體內引出，直接經灌流器進行HP吸附，根據患者肝功能水平決定治療頻率及次數，平均持續治療5次，應用低分子肝素抗凝。

連續性血液凈化技術：PE或HP置換完后，即進行CBP[6]。采用費森尤斯CRRT型連續性血液濾過設備，血漿分離器(P：S=0.5:2.5)，連續性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)方式。置換液按前后稀釋方式輸入，血液速度200～300 mL/min，負壓調節0～250 mmHg，經透析器進行脫水，脫水速度100～550 mL/h，每日治療18～22 h，置換液總量不少于80 L。每次超濾液量4 000～5 000 mL，用體外肝素抗凝或無肝素法。每日1次，14天為1個療程。

1.5.2 治療組

在對照組治療方式的基礎上加用參附注射液(三九藥業有限公司，國藥準字Z51020664)，首次60 mL靜脈注射，后繼續給予60 mL,以20 mL/h維持泵入。如未能維持膿毒性休克患者的血壓，加少量多巴胺，直至MAP穩定在65 mmHg以上。

1.6 觀察指標

兩組患者入院時、CBP結束后、入院第14天抽取靜脈血。其中血常規、血乳酸、血漿TBIL、ALT、Cr和BUN等采用單克隆免疫熒光法測定;血氨采用醋氨酸試紙法檢測；內毒素檢測采用動態鱟試反應濁度法檢測(天津大學BEF-32型細菌內毒素測定儀)；芳香族氨基酸與支鏈氨基酸采用漢高公司氨基酸自動分析儀檢測；細胞因子IL-6、IL-10、TNF-α采用ELISA法，應用美國單克隆試劑；NO檢測采用ELISA法,應用法國晶美試劑[7]。

觀察兩組患者的吸入性肺炎發生率、住院天數、死亡率及搶救成功率,臨床癥狀體征，并評價SIRS積分及急性生理和慢性健康評價(APACHEⅡ)評分。

1.7 統計學處理

2 結果

2.1 兩組患者血漿TBIL、ALT、 Cr、BUN水平比較

CBP后TBIL、ALT(u/L)迅速下降，隨CRRT時間延長指標持續下降(P<0.01), BUN、Cr、乳酸在CRRT后無顯著變化(P>0.05)，而聯合治療后，BUN、Cr、乳酸均呈進行性下降(P<0.01),降低至基線的0.5～1.0倍。結果見表1。

2.2 兩組患者血清蛋白結合毒素測定結果比較

治療后對照組內毒素、芳香氨基酸、血氨明顯高于治療組(P<0.01)，但較治療前明顯降低(P<0.01)。支鏈氨基酸明顯低于治療組(P<0.01),但較治療前顯著升高(P<0.01)。結果見表2。

表1 兩組患者不同時間血漿TBIL、ALT、 Cr、BUN濃度測定結果比較

注：與對照組同時期比較,*P<0.01；與本組治療前比較,△P<0.01。

表2 兩組患者不同時間血蛋白結合毒素測定結果比較

注：與對照組同時期比較,*P<0.01；與本組治療前比較,△P<0.01。

2.3 兩組患者血清細胞因子測定結果比較

對照組血清細胞因子濃度明顯高于治療組(P<0.01),但較治療前明顯降低(P<0.01)。結果見表3。

表3 兩組患者不同時間血清細胞因子測定結果比較

注：與對照組同時期比較,*P<0.01；與本組治療前比較,△P<0.01。

2.4 兩組患者SIRS、APACHEⅡ評分結果比較

治療后，兩組患者的SIRS、APACHEⅡ評分均降低，與治療前比較，P<0.01;且治療組優于對照組(P<0.01)。

表4 兩組患者治療前后SIRS、APACHEⅡ評分比較

注：與對照組同時期比較,*P<0.01；與本組治療前比較,△P<0.01。

3 討論

膿毒性休克是EICU常見并發癥，是感染引起的失控的全身炎癥反應綜合征[8]。目前，尚未完全闡明有關膿毒性休克的發病機制，是由感染細菌產生的細菌毒素而促發復雜的一種免疫反應[9]。休克屬于“厥脫”范疇，病因為人體氣機逆亂、陰陽離絕，主要表現為大汗淋漓、四肢厥冷、脈微欲絕[10]。是由各種致病因素急劇影響，導致人體氣血逆亂，陰陽平衡失調，陰血外脫，陽氣衰亡的危重病證[11]。因陽氣虧虛，至水濕內停，泛于肌膚發為水腫，犯于肺發為喘促，故治療當以益氣溫陽、溫化水濕[12]。參附注射液源自參附湯，用于扶陽固脫、回陽救逆，能有效地穩定心率，改善休克導致的血壓下降[13]。其有效成分中的人參皂苷具有抑制血管內皮細胞凋亡、抑制心肌肥厚、擴張冠狀動脈及周圍血管，減輕心臟前后負荷等作用[14]。而附子含有異飛燕草堿、烏頭堿、新烏寧堿等多種生物成分，能增強心肌收縮力，改善心肌供血，改善血液循環[15]。現代研究證實，參附注射液可增加小腸黏膜固有層IgA的含量，顯著減輕內毒素所致急性肺損傷，在EICU還可降低MODS的發生率[16]。本研究在常規治療的基礎上加用參附注射液,能明顯降低內毒素、芳香氨基酸、血氨、IL-6、IL-10、TNF-α、NO水平；降低SIRS、APACHEⅡ評分，改善肝腎功能，且參附注射液結合西醫治療過程中未見不良反應，說明臨床使用安全，值得推廣應用。