針藥結合治療急性缺血性腦卒中的療效與安全性的系統評價*

楊元元 蘇麗清 劉 晶 周德生 葛金文 胡 華△

（1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南 長沙410007）

急性缺血性腦卒中（AIS）是世界范圍內殘疾和死亡的第三大主要原因，我國急性缺血性腦卒中約占全部腦卒中類型的60%～80%［1]，發病以中老年為主，且隨著社會人口老齡化進展，我國腦血管病患者呈明顯增加趨勢，AIS已成為我國疾病的主要死因之一。古代文獻對中風的治療早有記載，廣泛運用針刺療法、中藥湯劑、熏蒸熏洗、艾灸、推拿等，臨床療效明顯、副作用小，沿用并發展至今。針藥結合治療AIS在臨床上廣泛運用，對改善AIS患者預后具有重要意義，在一定程度上可減輕低、中等收入患病家庭負擔，緩解社會經濟壓力。

1 資料與方法

1.1 文獻入選標準 1）隨機對照臨床試驗。2）AIS患者，年齡、性別、梗死部位不限，療效判定參考《各類腦血管疾病診斷要點》或《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》［1]；神經功能缺損評分采用美國國立衛生院神經功能缺損評分標準。3）治療組采用針刺加常規西醫治療加中藥湯劑、中成藥、其他西藥等，對照組采用常規西醫治療或聯合其他西醫治療。4）發病于2周內。5）各組病例數≥30例。6）排除腦出血、出血性腦梗死及患有嚴重并發癥的患者。7）中文或英文文獻。排除標準：1）綜述、報告、理論、動物實驗和細胞組織研究；2）重復發表或數據不完整的文獻。

1.2 文獻檢索 通過檢索 CBM、CNKI、VIP、WF、The Cochrane Library、Embase、PUBMED 的中英文文獻，從2013年1月至2018年2月檢索。檢索方法采用中英文檢索詞進行自由詞與主題詞相結合的方式進行檢索，并根據具體數據庫調整，結合手工檢索中醫及針灸學相關的雜志，分別按照納入及排除標準進行文獻篩選并提取資料。以中文檢索為例，中文檢索詞包括：針藥結合、針刺、急性缺血性腦卒中、急性腦梗死、系統評價、Meta分析、隨機對照試驗。具體檢索策略為：（針藥結合OR針刺）AND（急性缺血性腦卒中OR急性腦梗死）AND （系統評價OR Meta分析）AND隨機對照試驗［2]。結局指標：1）療效結局指標。2）神經功能缺損評分；3）日常生活能力評分；4）安全性結局指標。

1.3 文獻數據提取及質量評價 通過閱讀文獻題目和摘要，或閱讀全文，根據納入及排除標準篩選文獻提取資料。依據Cochrane風險偏倚評估工具對納入文獻進行質量評價。

1.4 統計學處理 Meta分析應用RevMan 5.3版軟件對所收集的數據進行統計分析。采用χ2檢驗分析統計學異質性，Cochrane系統評價中對各試驗結果進行異質性檢驗，且對亞組中存在低質量研究時進行敏感性分析。

2 結 果

2.1 入選文獻資料 見表1。在CBM、CNKI、VIP、WF 4個數據庫中總共檢索到674篇文獻，根據納入標準及排除標準最后納入26篇文獻［2-27]。共納入2 275例患者，其中試驗組1 146例，對照組1 129例，年齡35～85歲，平均約64歲。所有研究都有基礎常規治療，如神經保護、改善腦血循環、抗血小板聚集、抗凝、脫水、降壓、降糖等處理。

2.2 文獻質量評價 見圖1。依據Cochrane風險偏倚評估工具對納入文獻進行質量評價，所有的研究均是隨機方法分組，其中 2 項研究［2，11]明確說明由就診先后及入院順序產生，屬于高風險；隨機數字表法屬于低風險；其他偏倚風險不清楚。因為針刺治療的特殊性，實施過程中難以做到受試者與研究者均不知道患者接受的是什么處理，所以對參與者和實施者及結局評價的盲法都為低風險。納入文獻中有 2項研究［7，22]提及退出與失訪，屬于低風險，多數研究無法判斷高風險或低風險。分配隱藏、發表偏倚及其他偏倚信息不足，風險未知。結果運用RevMan 5.3版軟件作圖。

圖1 納入文獻偏倚風險評估

2.3 臨床療效比較的Meta分析 見圖2。共有21項研究進行了臨床療效評定，根據各治療組藥物的不同，分為5個亞組。各亞組之間異質性檢驗結果，P=0.19＞0.1，I2＝21%，有統計學同質性，采用固定效應模型。合并效應量（RR＝1.27，95%CI［1.21，1.32]，Z=10.64，P＜0.00001）差異有統計學意義。說明針刺聯合常規療法、針刺加中藥湯劑加常規療法、針刺加中成藥加常規療法、針刺加西藥加常規療法皆優于單一常規西醫療法結論可靠。

表1 入選文獻資料

2.4 神經功能缺損評分比較的Meta分析 見圖3。共有17項研究進行了神經功能缺損評分，根據各治療組藥物的不同，分為5個亞組。各亞組之間異質性檢驗結果，P＜0.00001＜0.1，I2＝88%，有統計學異質性，選用隨機效應模型。 合并效應量（WMD＝-2.52，95%CI［-2.97，-2.07]，Z=10.98，P＜ 0.00001）差異有統計學意義（圖3）。 敏感性分析：試去掉其中 3 項研究［9，14，26]后再次進行Meta分析，敏感性分析結果一致，說明針藥結合治療急性缺血性腦卒中在改善神經功能缺損方面優于對照組的結論可靠。

圖2 針藥結合治療AIS療效比較的Meta分析森林圖

圖3 針藥結合治療AIS神經功能缺損評分比較的Meta分析森林圖

2.5 日常生活能力評分比較的Meta分析 見圖4。共有18個研究對日常生活能力進行評分，根據各治療組干預藥物的不同，分為4個亞組。各亞組之間異質性檢驗結果，P＜0.00001＜0.1，I2＝95%， 有統計學異質性，選用隨機效應模型。合并效應量 （WMD＝11.30，95%CI［8.43，14.16]，Z=7.73，P＜ 0.00001）差異有統計學意義。敏感性分析：在納入的18項研究中，通過逐一排除法發現，排除1項研究［26]后再進行Meta分析，敏感性分析結果一致，說明針刺聯合中西醫治療急性缺血性腦卒中在改善神經功能缺損中優于單純西醫常規治療的結論可靠。

圖4 針藥結合治療AIS日常生活能力比較的Meta分析森林圖

2.6 安全性比較的Meta分析 見圖5。共有6項研究報道了不良反應（皮膚瘀斑、皮疹、頭暈、胃腸道反應、乏力，無其他嚴重不良反應），其中 2 項研究［19，27]未發生不良反應，4 項研究［5，13，24，26]報道了不良反應例數及類型。各研究之間異質性檢驗結果，P=0.82＞0.1，I2＝0%，有統計學同質性，采用固定效應模型。合并效應量（RR＝1.15，95%CI［0.41，3.22]，Z=0.27，P=0.78）差異無統計學意義。

圖5 針藥結合治療AIS安全性比較的Meta分析森林圖

3 討 論

AIS的臨床治療中，由于溶栓時間窗的限制，僅有少數患者（2%～7%）可從中受益［28]，絕大多數患者超過時間窗而采用常規治療。臨床上針刺可誘導神經再生，而改善AIS患者神經功能缺損；可改善大腦皮層運動功能區血液循環，達到改善血瘀狀態從而改善患者癥狀；還可通過增加自噬體數量與自噬強度達到保護神經元的作用。有學者提出超早期針刺治療通過改善AIS患者腦血供及腦代謝，減輕炎性反應，在一定程度上可延長溶栓治療時間窗，治療前景可觀。

本系統評價共納入26項研究對針藥結合治療AIS的臨床療效性及安全性進行系統評價。Meta分析結果顯示：針藥聯合治療急性缺血性腦卒中的臨床治療總有效率較對照組提高19.5%；針藥結合組患者NIHSS量表評分較對照組降低2.52分；針藥結合組患者BI評分比對照組提高11.3分，由此可推測針刺治療AIS具有一定的療效。盡管納入Meta分析的26項研究在NIHSS、BI評價中均存在異質性，但所有納入的研究均采用了隨機對照研究及平行設計，并且通過敏感性分析結果一致，說明針藥結合組的可行性和有效性。

本系統評價按循證醫學方法對針藥結合治療AIS結果進行定量合成，發現納入文獻有許多不足：1）有13項研究對隨機方法無說明，2項研究隨機方法按就診先后、入院順序，易受人為干預影響，可能導致選擇偏倚；2）針刺本身的局限性，無法做到盲法，加上針刺操作的主觀性較強，難以量化與標準化，且針刺刺激量的不確定性，易致選擇偏倚、實施偏倚和報告偏倚；3）大部分研究未對隨訪、退出、不良反應情況進行描述，且分配隱藏、發表偏倚及其他偏倚未提及；4）納入的原始文獻質量不高，未檢索到英文文獻及其他外文文獻，且都為小樣本隨機對照研究，陽性結果發表偏多，可能導致本文結論的證據等級偏低，易對臨床實踐造成誤導。綜上所述，本次系統評價結果表明，針藥結合治療AIS可提高患者療效，改善神經功能缺損，提高患者日常生活活動能力，但仍需盡量克服臨床研究中存在的問題，開展多中心、大樣本、高質量的隨機對照試驗來驗證其療效。