蜂毒清2號聯合血液凈化治療對重度蜂蜇傷患者心、肝、腎影響的臨床研究*

潘 文 屈 陽 米 俊 趙 強 武 琪 郭修貴 周榮賽 朱定海 廖文俊

（陜西省安康市中醫醫院，陜西 安康 725000）

毒蜂蜇傷是陜南山區夏秋季最常見的急癥，是一種區域性疾病。我國蜂類約有200種，常見的有蜜蜂、黃蜂（俗稱馬蜂）、大黃蜂等［1]。胡蜂俗稱馬蜂、黃蜂。 王興華等做流行性學調查時發現，秦巴山區蜂蜇傷中毒在2007年以后明顯增多，有明顯季節性，主要集中在9～11月，患者年齡在10～19歲和50～59歲2個高峰，以農民受傷最為常見，蜂種主要為胡蜂［2]。蜂蜇傷中毒機理為位于蜂尾的毒刺進入皮膚釋放出5-羥色胺、組胺、膽堿酯酶、緩激肽以及抗原物質等產生的神經、血液及組織損害［3]。陳傳熹等研究發現蜂蜇傷部位以頭面、頸部多見，治療上主要關注過敏反應及腎、肝等靶器官功能損害［4]。而郝炎研究發現心肌酶譜、肝功能可作為蜂蜇傷早期預后的判斷指標，腎功能損害是患者后期預后的重要影響因素［5]。其中，重度蜂蜇傷后最嚴重可引起多器官功能衰竭（MOF），器官衰竭以血液系統及腎臟最先出現，隨后為循環、消化、呼吸以及神經系統，毒素累及臟器越多患者死亡概率越大［6]。在2013年，陜南地區的大規模蜂蜇傷，尤其重度蜂蜇傷引起死亡人數劇升，引起了全社會的關注。2014年陜西省衛計委印發《胡蜂蜇傷診療手冊》，在臨床上我們治療方案總綱依據本手冊，在此基礎上，提倡個體治療，中醫辨證治療。本研究針對中藥結合常規治療聯合血液灌流方法對重度蜂蜇傷患者，進行心肝腎的臨床療效觀察。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標準：符合2014年陜西省衛計委印發的《胡蜂蜇傷診療手冊》胡蜂蜇傷標準；中醫證型，符合火毒證（癥見紅腫、疼痛、灼熱、大熱、躁動不安、少尿；舌苔黃，脈滑）；經本院醫學倫理委員會批準；簽署知情同意書。排除標準：年齡＜14歲者；其他藥物、食物中毒者；孕產婦患者；有明顯循環功能障礙，嚴重腎功能損害者 （進行CRRT或CRRT聯合血液灌流方式治療）。

1.2 臨床資料 選取2016年5月至2018年5月安康市中醫醫院急診科收治的符合上述標準的患者40例，根據患者入院單雙順序分為兩組各20例，單號者為治療組，雙號者為對照組。治療組男性13例，女性7例；年齡31～68歲，平均43.50歲；發病至就診時間0.5～24 h，平均11.50 h。對照組男性14例，女性6例；年齡22～70歲，平均41.50歲；發病至就診時間0.5～24 h，平均12.5 h。兩組臨床資料差異無統計學意義（P＜0.05）。

1.3 治療方案 對照組依據2014年陜西省衛計委印發的《胡蜂蜇傷診療手冊》，對重度毒蜂蜇傷患者采取以下治療措施局部處理。1）食醋沖洗局部：季德勝蛇藥片（0.4 g×30片/盒，精華制藥集團股份有限公司，國藥準字Z32020048），10片碾碎后與10 mL白醋調和外敷、口服，每次 4 g，每日 3 次。2）血液灌流：灌流機（珠海健帆生物科技有限公司，血液灌流機JF-800A）；灌流器選擇（健帆HA330-Ⅱ）。3）循環功能支持，液體復蘇：（1）紅細胞比容＜30%合并低蛋白血癥首先選擇人血白蛋白；（2）紅細胞比容≥45%首先選擇晶體液擴容；（3）在使用上述液體的基礎上同時給予烏司他丁（10萬單位，10瓶/盒，廣東天普生化醫藥股份有限公司，國藥準字 H19990134），20～100萬 IU靜推抑制炎癥因子，后序貫給予前列地爾（1 mL∶5 μg×50 支/盒，西安力邦制藥有限公司，國藥準字 H20103101）10～20 μg靜推，保護內皮細胞并改善循環（血小板計數＜30×109/L前列地爾慎用）。4）呼吸功能支持：（1）常規鼻導管或面罩吸氧，維持指脈氧飽和度＞95%，氧分壓＞60 mmHg；（2）若氧流量＞5 L/min，監測2 h以上，指脈氧飽和度還不能維持在95%及以上、氧分壓＜60 mmHg，需積極評估插管，進行機械通氣；（3）機械通氣過程中，需認真進行與使用呼吸機相關的監測與評定，如胸片明確插管位置、依據血氣結果調整呼吸機模式及參數等。5）營養支持：（1）不能正常進食的患者，均需要進行營養支持；（2）選擇恰當的營養支持方式，盡早進行腸內營養支持。6）嚴格血糖管理：血糖管理的目標為8～10 mmol/L；給予胰島素50 IU+0.9%氯化鈉注射液50 mL，微量泵泵入控制血糖水平，1～2 h監測血糖變化，根據血糖調整泵速。7）營養心肌，保護心臟：（1）營養心肌；（2）出現心律失常，按臨床常規方法進行相應的處理。8）積極抗感染、抗炎治療：第2代頭孢菌素及以下類別抗生素。9）胃腸道黏膜保護：常規進行消化道應激性潰瘍的預防。治療組在對照組的治療方案上，增加口服（或鼻飼）中藥蜂毒清 2號（金銀花10 g，蒲公英 15 g，紫花地丁15 g，連翹 15 g，茯苓 10 g，大黃 9 g，生地黃 12 g，牡丹皮12 g，玄參12 g，甘草6 g），由本院中藥房顆粒劑調配，本觀察使用廣東一方制藥有限公司提供的中藥免煎顆粒，溫水150 mL沖服（或鼻飼），每日2次。

1.4 觀察指標 1）根據2014年陜西省衛計委印發《胡蜂蜇傷診療手冊》治療方案中要求監測指標，記錄其心肌酶、肝功能、腎功能、血乳酸指標，包括肌酸激酶、肌酸酶同工酶、谷草轉氨酶、乳酸脫氫酶、谷丙轉氨酶、總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素、肌酐、尿素、尿酸、乳酸。嚴格按照安康市中醫醫院動靜脈抽血采集流程，其中，心肌酶、腎功、肝功由檢驗科采用美國貝克曼全自動生化免疫流水線分析完成。采集患者入院24 h最高值、住院第7日靜脈血標本。門診或電話隨訪時間1月。血乳酸由急診科采用西門子PAPID Point500血氣分析儀分析完成。2）主管醫師記錄患者入院24 h、住院第7日危重患者急性生理與慢性健康（APACHEⅡ）評分。

1.5 療效標準 目前沒有蜂蟄傷療效的具體中醫評價標準，依據中華人民共和國中醫藥行業標準2014版《中醫外科病證診斷療效標準》，擬定毒蛇咬傷的診斷依據、證候分類、療效評定。治愈：全身和局部癥狀消失，傷口愈合，傷肢功能恢復；好轉：全身和局部癥狀減輕，傷口未完全愈合；未愈：全身和局部癥狀無改善，并出現惡化者。各項研究表明蜂毒素主要侵及心肝腎等重要臟器功能，將實驗室檢查數據做以對比觀察，并使用APACHEⅡ評分表做客觀評價。

1.6 統計學處理 應用SPSS19.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗。P＜為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。治療組總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后心肌酶相關指標的比較 見表2。治療后兩組心肌酶各項指標均較治療前明顯下降，治療組較對照組下降更為顯著（均P＜0.05）。

表2 兩組心肌酶相關指標比較（U/L，±s）

表2 兩組心肌酶相關指標比較（U/L，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同

組 別 時 間 肌酸激酶 肌酸酶同工酶 谷草轉氨酶 乳酸脫氫酶治療組 治療前（n＝20） 治療后對照組 治療前7 423.85±1023.45 635.67±134.22 235.72±98.63 476.32±121.72 84.34±24.52*△ 81.71±19.83*△ 54.82±16.71*△ 176.72±38.41*△7 501.32±1121.12 621.81±128.74 210.72±87.63 469.51±119.24（n＝20） 治療后92.64±32.13* 88.73±21.32* 60.91±17.82*189.73±28.94*

2.3 兩組治療前后肝功能指標比較 見表3。肝功能的各項指標比較，兩組治療后均較治療前改善，治療組改善更為顯著（均P＜0.05）。

表3 兩組治療前后肝功能相關指標比較（±s）

表3 兩組治療前后肝功能相關指標比較（±s）

組 別 時 間 谷丙轉氨酶（U/L） 總膽紅素（μmol/L） 直接膽紅素（μmol/L）間接膽紅素（μmol/L）治療組 治療前（n＝20） 治療后對照組 治療前110.82±14.23 52.62±11.44 10.43±4.32 21.23±6.34 30.67±16.73*△ 8.01±3.79*△ 5.54±3.13*△ 9.63±4.62*△98.45±16.38 51.72±13.63 10.82±3.61 18.83±8.71（n＝20） 治療后34.61±16.23* 11.41±7.82* 6.22±3.83* 9.33±5.72*

2.4 各組治療前后腎功能指標的比較 見表4。腎功能各項指標比較，兩組治療后均較治療前改善，治療組改善更為顯著（均P＜0.05）。

表4 兩組治療前后腎功能相關指標比較（μmol/L，±s）

表4 兩組治療前后腎功能相關指標比較（μmol/L，±s）

組 別 時 間 尿酸肌酐 尿素治療組 治療前 380.21±95.33（n＝20） 治療后 221.05±84.24*△對照組 治療前 378.64±94.73 284.63±62.10 9.17±4.35 60.37±18.91*△ 6.68±3.14*△290.23±69.32 9.21±4.08（n＝20） 治療后 241.31±86.74*66.81±20.14* 6.21±3.93*

2.5 兩組治療前后血氣分析-乳酸水平的比較 治療前治療組與對照組乳酸水平分別為（6.94±3.42）mmol/L、（7.12±2.81）mmol/L；治療后分別為（2.63±1.56）mmol/L、（2.86±1.82）mmol/L。兩組均較治療前顯著降低，治療組降低更為顯著（均P＜0.05）。

2.6 兩組住院時間比較 依據2014年陜西省衛計委印發的《胡蜂蜇傷診療手冊》治療方案，滿足以下條件并在醫院觀察3 d無特殊變化的患者可考慮出院：1）生命體征恢復正常，且保持穩定；2）本次中毒損害停止，3）受損的臟器功能恢復，不需要人工支持干預，4）若腎臟功能永久損害或趨勢，只要生命體征穩定就可出院，但務必囑咐患者進行門診治療與隨訪。據此，治療組的平均住院時間為（10.05±2.50）d，短于對照組的（14.14±3.50） d（P＜0.05）。

2.7 兩組APACHEⅡ評分比較 治療前治療組與對照組 APACHEⅡ評分分別為（24.51±3.51）分、（19.83±2.61）分；治療后分別為（10.52±2.61）分、（12.34±2.41）分。兩組均較治療前顯著降低，治療組降低更為顯著（均P＜0.05）。

3 討 論

陜南地區地處秦巴山脈深處，獨特的地理結構和氣候特點，原生態無污染的自然環境給大量的毒蜂提供了生存繁衍的有利環境。蜂毒的化學成分復雜，以多肽類物質為主（70%～80%），還有酶類（14%～15%）及非肽非酶類物質如組胺、兒茶酚胺、蟻酸等［8]。其中，磷脂酶A2及蜂毒肽具有極強的細胞毒性，主要造成機體溶血反應，引起紅細胞破裂；透明質酸酶、磷脂酶A2可破壞組織屏障，蜂毒滲透、擴散后引發局部組織疼痛、腫脹；同時組胺、磷脂酶A2等還會造成過敏反應［9-11]，蜂毒量過大甚至引起多臟器功能衰竭。蜂毒毒素對腎小管具有直接損傷作用，而橫紋肌溶解以及血管內溶血造成肌紅蛋白尿與血紅蛋白尿是引發患者急性腎小管壞死的重要原因［12]。對于蜂蜇傷較嚴重者，除了早期對患處進行處理外，還應給予全身性綜合治療。早期采取血液凈化治療是緩解蜂毒損傷人體器官、組織的重要措施［13]。血液灌流能有效進行血液內蜂毒毒素的清除，將毒素以及毒素結合的大分子進行置換，改善水鈉潴留及腎功能損害等癥狀，維持水/電解質以及酸堿平衡［14]。

重度蜂蜇傷患者，根據本病的臨床表現及病程發展，中醫學將其分別歸屬為“外感熱病”“傷寒”“溫毒”等范疇。病因無外乎于外感蟲獸侵襲機體，正邪交爭，耗傷正氣，邪毒阻滯，正虛邪實，氣機逆亂，臟腑功能失調；而機體抗邪無力，正虛邪戀。其主要由于邪毒入侵，正邪相爭，入里化熱，熱毒熾盛，耗氣傷陰；毒邪內蘊，內陷營血，脈絡氣血營衛運行不暢，導致毒、熱、瘀、痰內阻，阻滯脈絡，臟腑受損。

自擬蜂毒清2號，是在五味消毒飲（《醫宗金鑒》）原方上加減。其中，金銀花性味甘寒，最善清熱解毒療瘡，有“瘡瘍圣藥”之稱，藥理研究表明，金銀花能有效對抗炎癥過度反應，并能顯著提高機體免疫T細胞的活性［15]；蒲公英、紫花地丁、連翹均可清熱解毒、涼血消腫散結，紫花地丁善于涼血消癰，藥理研究表明，其中蒲公英煎劑或浸劑對多種病原菌具有抑制作用，并能有效激發機體內的免疫答應［16]；連翹能有效抑制多種病原微生物的復制生長，具有抑制炎癥反應過程、調節T淋巴細胞活性等作用［17]；生地黃、牡丹皮滋陰活血，清營分血熱，大黃可助其活血，有消腫止痛之效。藥理研究表明，大黃能有效促進內毒素排出，并能顯著降低炎癥細胞因子的釋放，從而達到抑制炎癥反應的目的［18]。曹暉研究認為中醫內外治法配合西醫基礎療法能夠改善蜂蜇傷患者心、腎功能，減少并發癥的發生，提高患者滿意度［19]。

通過觀察近2年收治的重度蜂蜇傷患者，對服用自擬中藥（蜂毒清2號顆粒）進行了數據分析，通過客觀癥狀評價、APACHEⅡ評分表評價，并直接從心、肝、腎功能3方面去觀察，本研究發現治療組及對照組，在心肝腎功能上，住院第7日較入院24 h均有所改善，而治療后的治療組較對照組下降明顯，其中治療組平均住院時間上，較對照組明顯縮短，尤其用APACHEⅡ評分表更加客觀地說明治療組治療效果的優越性。故我們提倡在治療上，盡早地中藥干預使病情改善得更好、更快、更安全，更有利病情預后。

積極探索個體化治療，中醫藥的積極參與也使我們的治療方案更加具體、有效，大大地減輕了蜂蜇傷患者的病痛，縮短了病程時間。