醫保持續質量管理對醫保違規的影響分析

申曉龍 殷霞晨

【摘要】目的 探討醫保持續質量管理對于醫保違規產生的影響。方法 我院在2018年1月開始對醫保進行持續質量管理，選2016年1月～2017年12月的5000份醫保以及2018年1月～2019年6月的5000份醫保進行分析，總結醫保持續質量管理實施前后醫保指標變化情況。結果 醫保持續質量管理實施后的個人自負超標率、均次住院費用超定額、協議書簽寫不全或者未簽率、出院診斷不全率、用藥不合理率、總問題率都低于實施前，差異顯著，P<0.05。結論 在醫院醫保的管理中，實施持續質量管理可降低醫保違規問題發生的風險。

【關鍵詞】醫保;違規;持續質量管理;影響

對于醫保制度以及醫保工作來說，同國計民生密切相關，屬于影響人們生活、影響社會的一件大事[1]。目前，我國社會經濟在持續的發展，且綜合實力在持續的提高，醫療保險屬于社會保障體系最重要的一個部分[2]。隨著醫保工作的開展，人們發現在醫院醫保中存在較多的違規問題，對醫保經辦機構、醫院和患者均造成一定的影響。為探討醫保持續質量管理對于醫保違規產生的影響，選2016年1月～2019年6月的10000份醫保進行分析，分析具體為：

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院在2018年1月開始對醫保進行持續質量管理，選2016年1月～2017年12月的5000份醫保以及2018年1月～2019年6月的5000份醫保進行分析。

1.2 方法

我院在2018年1月開始對醫保進行持續質量管理。

1.2.1 發現問題

問題來源主要是醫保管理人員審核醫保患者的住院費用清單。隨機抽取2016年1月～2017年12月5000份的醫保住院病歷做醫保審核，錄入全面質量信息管理系統，并對醫保違規問題進行分析。

1.2.2 分析問題

醫保違規問題主要是：個人自負超標率、均次住院費用超定額、協議書簽寫不全或者未簽、出院診斷不全、用藥不合理等。分析醫保質量主要的影響因素：醫生方面問題，責任心不強，不重視醫保，對于醫保相關政策未充分掌握，未按“三合理”要求自覺規范自己的診療行為，有些病種未執行臨床路徑，給患者開具較多的自費藥物，部分患者手術后的病理結果較遲，在出院后才補充出院診斷;患者方面問題，患者所需藥物不在醫生診療的范圍內而致使不合理用藥問題出現;管理方面問題，醫院的處罰力度不夠，相關制度執行不嚴;系統方面問題，醫保系統不完善，未提醒醫生患者檢查、治療以及用藥等情況;流程方面問題，是在患者出院后再進行醫保審核，缺少核對住院期間的環節。

1.2.3 持續質量管理

（1）計劃和措施的制定：加強醫保從業人員的培訓，增強其素質，確保其可熟練掌握、運用醫保相關知識，理解、執行醫保政策，提供給需要辦理醫保人員全面知識。建立醫保團隊時，考慮從業人員學歷、專業、能力等，做好人員儲備，確保能及時為醫保團隊補充人員。

（2）加強溝通：醫保機構同醫院間的溝通可分為日常、重點等溝通，其中醫院經院報、戧牌、電子顯示屏、醫院信息平臺通知、窗口咨詢等方式進行醫保政策宣傳，保證臨床醫療人員和患者了解醫保相關政策。整理和收集實際醫保工作中的問題以及建議，定期開會（MDT）討論，制定對策。

（3）醫療保險信息化系統建立：醫保系統要容納投保人口個人賬戶和逐筆交易數據，有效控制、調配醫保基金的使用，可靠、安全的控制信息，確保制度化以及有序化的進行醫保管理。

1.2.4 檢查

細化醫保政策法規、物價規定、藥品說明書、技術規范、臨床路徑等;提高醫保審核人員的水平，定期培訓學習，強化醫保指標審核，重視醫保存在問題，根據問題程度進行扣分，并同人員績效考核、獎金等掛鉤。

1.3 統計學分析

經SPSS 21.0軟件分析數據，經（%）表示醫保問題，行x2檢驗，P低于0.05時，組間的差異存在統計學意義。

2 結 果

總結醫保持續質量管理實施前后醫保問題情況：醫保持續質量管理實施后的個人自負超標率低于實施前，差異顯著（x2=219.648，P=0.000）。醫保持續質量管理實施后的均次費用超定額低于實施前，差異顯著（x2=20.744，P=0.000）。醫保持續質量管理實施后的協議書簽寫不全或者未簽率低于實施前，差異顯著（x2=161.035，P=0.000）。醫保持續質量管理實施后的出院診斷不全率低于實施前，差異顯著（x2=22.483，P=0.000）。醫保持續質量管理實施后的用藥不合理率低于實施前，差異顯著（x2=228.481，P=0.000）。醫保持續質量管理實施后的醫保違規總問題率低于實施前，差異顯著（x2=846.754，P=0.000）。詳見表1。

3 討 論

在醫保質量管理提高中，最重要手段是信息系統的建設，并有效完善醫院的醫保控制[3]。對于醫院的職能部門來說，要充分發揮其專業特長，同計算機中心積極進行溝通，對計算機中心系統持續進行優化，確保現代信息系統的優勢得到充分的發揮[4]。對于持續質量改進來說，是在全面質量管理的基礎發展而來的，其注重過程管理以及環節質控，屬于新興起的一種質量管理理論，屬于持續性研究，經探索更有效方法，持續提高管理質量，達到更優的標準，也屬于質量管理發展一個重點[5]。在醫院醫保管理中，持續質量改進理論的應用可使具體小問題得到持續的改進，相互促進、環環相扣，并不斷的向前推動，從而制定計劃目標、具體實施，確保及時發現問題并逐步解決，使醫保質量的管理水平逐漸上升[6]。

綜上所述，在醫院醫保的管理中，實施持續質量管理可降低醫保違規問題發生的風險。

參考文獻

[1] 劉 玲.現制度下醫院如何做好醫保工作[J].長江叢刊，2018，25（33）：131.

[2] 鞠維學.醫改新形勢下的醫保創新管理[J].心理月刊，2018，30（9）：87.

[3] 李 莉，杜 燕，宋 巖.醫院醫保從業人員持續改進醫保管理的做法與建議[J].大家健康（中旬版），2018，12（3）：290-291.

[4] 張 群，張 蘅.持續質量改進理論在醫保管理中的實踐與思考[J].中國醫療保險，2015，26（7）：54-56.

[5] 張彥妮.醫保持續質量管理對醫保違規的影響[J].養生保健指南，2019，19（8）：241.

[6] 高 萍.探討醫保持續質量管理對醫保違規的影響[J].中國衛生產業，2017，14（17）：149-150.

本文編輯：董 京