陜西省分級診療制度實施效果評價

張真妮 李浩

摘要：目的? 本研究通過對陜西省分級診療實踐現狀的分析，總結陜西省分級診療改革存在的問題，針對問題提出改進陜西省分級診療模式的措施，為陜西省分級診療的進一步完善提供理論依據，為國家政策的制定提供決策參考。方法? 采用自行設計調查問卷的方式，從分級診療制度的基本運行情況、疾病分組情況、醫保補償情況等多個方面對陜西省分級診療制度的實施狀況進行分析。結果? 樣本人群中不同年齡組患者的性別分布有明顯的差異，其中患者人數最多的3個年齡組是：60～69歲年齡組656人（18.63%）、0～9歲年齡組602人（17.10%）和50～59歲年齡組593人（16.85%）。女性高于男性，提示陜西省女性患者對于分級診療制度的依從性高于男性（P<0.05）;陜西省分級診療制度覆蓋了ICD-10的16類疾病，患者人數排在前3位的疾病是：循環系統疾病1016人（28.86%）、呼吸系統疾病725人（20.60%）和消化系統疾病643人（18.27%）;分級診療制度和其他惠民政策的覆蓋頻數的差異無統計學意義（P>0.05）。結論? 惠民政策在影響老百姓就醫過程中是否發生自費行為的作用有限;年齡因素可能是影響分級診療制度實際報銷比例的因素之一;疾病的分類可能是影響分級診療制度實際報銷比的因素之一。陜西省分級診療制度取得一定的成就，但是與其他政策的聯動作用沒有體現出來，醫保政策在保障分級診療制度的落地起到了十分關鍵的作用，同時在減輕群眾的就醫負擔上起到了不可替代的作用。

關鍵詞：分級診療;醫療改革;診療模式;醫保補償

中圖分類號：R197.1? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.06.001

文章編號：1006-1959（2019）06-0001-04

Abstract：Objective? This study summarizes the problems existing in the grading diagnosis and treatment reform in Shaanxi Province through the analysis of the status quo of the grading diagnosis and treatment practice in Shaanxi Province， and proposes measures to improve the grading diagnosis and treatment model in Shaanxi Province， and provides a theoretical basis for the further improvement of grading diagnosis and treatment in Shaanxi Province. Policy development provides a reference for decision making. Methods? The self-designed questionnaire was used to analyze the implementation status of the graded diagnosis and treatment system in Shaanxi Province from the basic operation of the graded diagnosis and treatment system， the disease grouping and the medical insurance compensation. Results? There were significant differences in gender distribution among the different age groups in the sample population. The three age groups with the highest number of patients were： 656 people （18.63%） in the 60-69 age group and 602 people in the 0-9 age group （17.10%） and 593 people （16.85%） in the 50-59 age group. Women were higher than males， suggesting that female patients in Shaanxi Province were more compliant with men than the males （P<0.05）.The grading diagnosis and treatment system of Shaanxi Province covers 16 types of diseases of ICD-10. The top 3 diseases are： 1016 （28.86%） circulatory diseases， there were 725 respiratory diseases （20.60%） and 643 digestive diseases （18.27%）. There was no significant difference in the coverage frequency between the graded diagnosis and treatment system and other benefits policy （P>0.05）. Conclusion? The policy of benefiting people has a limited effect on whether self-expense behavior occurs in the process of seeking medical treatment， and age may be one of the factors that affect the actual reimbursement ratio of grading diagnosis and treatment system. The classification of diseases may be one of the factors that affect the actual reimbursement ratio of grading diagnosis and treatment system. Shaanxi's hierarchical diagnosis and treatment system has made certain achievements， but the linkage with other policies has not been reflected， and the medical insurance policy has played a very key role in ensuring the landing of the hierarchical diagnosis and treatment system. At the same time， it plays an irreplaceable role in lightening the burden of medical treatment of the masses.

Key words：Graded diagnosis and treatment;Medical reform;Diagnosis and treatment mode;Medical insurance compensation

分級診療（graded diagnosis and treatment）理念最早出自于1920年[1]，“三級醫療服務模式” [2]和“守門人制度”[3]是其具體發展和體現形式。2015年7月陜西省開始全面實施分級診療，省衛健委切實從制度上下功夫、從保障上入手，推動優質資源下沉，加強基層的服務和建設能力。隨著經濟的不斷發展，我國政府也在不斷嘗試進行醫療衛生改革，構建新型醫療衛生服務體系，以緩解人們日益增長的對優質醫療服務的需求與現實中優質醫療資源不足之間的矛盾。分級診療在這樣的背景下應運而生，分級診療實施的目的是為了改“看病貴”“看病難”問題 [4]。陜西省衛健委積極貫徹落實相關政策，在城市，按照“三級醫院+社區衛生服務中心”模式建立醫聯體，組建全科醫生團隊到社區坐診;在市縣，三級醫院聯合縣級醫院組成醫療集團，提升縣域服務能力;在鄉村，實現縣鎮村醫療衛生服務一體化[2]。陜西省的分級診療制度取得了明顯的成效，“小病在基層，大病進醫院、康復在社區”的就醫新格局初步形成。筆者以前期分級診療患者滿意度的研究為基礎，進一步擴大研究范圍和研究人群，篩選合理的評價指標，試圖科學全面的展示陜西省分級診療制度的實施現狀，總結制度改革存在的不足和缺陷，提出改進陜西省分級診療模式的具體措施。

1資料與方法

1.1資料來源? 調查的時間為2017年7月1日～12月31日。調查對象為陜西省醫療機構中的住院患者;覆蓋了三級醫院、市級醫療機構、縣級醫療機構、鄉鎮衛生院以及社區衛生服務中心和部分民營醫療機構。

1.2納入與排除標準? 納入標準：①嚴格參照滿意度調查的患者入選標準;②調查對象有較好的配合度，自愿參加本調查，并同意調查員查閱相關的住院記錄和結算憑證;③對于18歲以下的患者由其監護人完成調查;各醫療機構的醫務人員也有較高的配合度，對本次研究進行積極宣傳。排除標準：①出院結算時未按照分級診療制度辦理結算的患者;②調查對象明確表明不參加本次調查。

1.3調查方法? 本研究采用自行設計調查問卷，通過現場調查獲得相關資料。本次研究共計發放調查問卷3000份，收回問卷3000份，對問卷缺失信息進行回補，對問卷的準確性進行核實，最終獲得有效問卷2897份，問卷有效率96.56%。綜合2017年上半年的研究數據獲得有效問卷623份，合計3520份有效問卷。本研究采取了政策分析、文獻研究、比較研究、專家咨詢、數理統計等多種研究方法，定性分析與定量分析相結合。

1.4統計學方法? 本文采用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析，計數資料采用？字2檢驗，使用（%）表示，P<0.05表示差異有統計學意義。

2結果

2.1不同年齡組的性別分布情況? 本次納入的研究對象共3520例，其中男性1432例，女性2088例。年齡0～112歲，平均年齡（44.55±24.93）歲;住院總費用為1041.19萬元，其中單個樣本住院費用為2570～15570元，平均住院費用為（2957.92±1711.87）元;可補助醫藥費用為2400～15487元，平均可補助醫藥費用為（2888.12±1676.38）元;住院期間合計產生醫藥費用375.96萬元。樣本人群中不同年齡組患者的性別分布有明顯的差異，其中患者人數最多的3個年齡組是：60～69歲年齡組656例（18.63%）、0～9歲年齡組602例（17.10%）和50～59歲年齡組593例（16.85%）。女性高于男性，提示陜西省女性患者對于分級診療制度的依從性高于男性（P<0.05），見表1。

2.2樣本人群的疾病分布情況? 陜西省分級診療制度覆蓋了ICD-10的16類疾病，見表2。其中患者人數排在前3位的疾病是：循環系統疾病1016例（28.86%）、呼吸系統疾病725例（20.60%）和消化系統疾病643例（18.27%）。在多數的疾病分組中男性患者的頻數小于女性患者的頻數，但是呼吸系統疾病、傳染病和寄生蟲病是男性患者的頻數高于女性。排在前3位的疾病是：頸椎病519例（14.74%）、支氣管炎485例（13.78%）和冠心病323例（9.18%）。陜西省分級診療患者在ICD-10的各疾病分組中頻數的分布有明顯的差異，而且這種疾病分組頻數分布的差異在性別間也表現的比較明顯，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.3分級診療與其他惠民政策的聯動情況? 根據患者入院時獲得的情況，將研究對象分為4種類型：低?；颊?2例，貧困患者17例，五?；颊?1例，一般患者3460例，分級診療制度和其他惠民政策的覆蓋頻數的差異無統計學意義（P>0.05）。通常情況下，考慮到經濟因素和惠民政策的聯動作用，會對患者的住院自費行為產生一定的影響。本次抽樣的結果顯示，低?；颊摺⒇毨Щ颊?、五保戶患者均存在自費行為，分級診療制度下其他惠民政策引起的樣本人群在自費行為上頻數的分布差異無統計學意義。提示分級診療制度和低保、五保等惠民政策在影響老百姓就醫過程中是否發生自費行為的作用有限，需要結合其他影響因素進行全面分析。2017年陜西省分級診療制度與其他惠民政策對患者自費行為的聯動情況見表3。

2.4分級診療制度下患者的實際補償情況? 樣本人群實際報銷比多集中在70%～90%，其中70%～80%的患者最多，達2253例，占樣本總人數的64.01%;其次是實際報銷比，集中在80%～90%的患者，達1143例，占樣本人數的32.47%，實際比在性別間的頻數分布差異無統計學意義。同時，樣本人群的統計結果顯示，實際補償比在年齡組間的頻數分布差異有統計學意義（？字2=2133.411，P=0.000）。提示年齡因素可能是影響分級診療制度實際報銷比例的因素之一。其次，樣本人群的統計結果顯示，陜西省分級診療制度的實際補償比在不同的ICD-10的疾病分類組間有明顯的差異（？字2=2586.196，P=0.000）。這種分級診療制度的實際補償比在不同ICD-10的疾病分組間的頻數分布差異有統計學意義，提示我們疾病的分類可能是影響分級診療制度實際報銷比的因素之一。2017年陜西省分級診療制度的實際補償比在不同的ICD-10的疾病分組間的分布情況見圖1。

3建議和討論

3.1提高男性對分級診療制度的依從性? 本研究結果顯示陜西省分級診療制度的女性依從性是優于男性，這與甘肅省的相關研究一致[5]。提示在實施辦法和實施方案的制定時需要提高男性對分級診療制度的依從性，在相關的疾病病種的調整上給予一定的政策支持，做好長期宣傳的準備。提高男性患者對分級診療制度的依從性，可以進一步擴大分級診療政策的覆蓋范圍，對于構建合理的就醫秩序有重要的作用，同時也可以提高醫保資金的利用效率[6]。

3.2科學研判分級診療制度的覆蓋病種，找準制度落實的切入點? 統計結果顯示，陜西省分級診療患者在ICD-10的各疾病分組中頻數的分布差異具有統計學意義。提示需要針對陜西省的實際情況，分級診療政策的切入點和側重有所差異。由于不同地區經濟和社會發展狀況以及衛生事業的發展水平和各地區居民的主要健康服務的需求不同，應該科學研判陜西省分級診療制度覆蓋的病種情況，尋找適合陜西省分級診療制度的切入點和側重點。在經濟發展水平較好的地區，主要是推進分級診療制度的縱深發展;在經濟欠發展的地區，主要是優先解決基本醫療衛生服務條件差和基本醫療衛生服務供給不足的問題。以各地區居民的健康需求為導向，科學合理的確定分級診療政策的階段性目標，從而避免“一刀切”的錯誤[7]。針對具體的疾病整合不同級別醫療機構的資源，從服務的技術、流程和結構等多方面入手，提供高效精準的醫療衛生服務[8]。

3.3從整體的角度入手，加強政策的聯動效果? 統計結果顯示，陜西省分級診療制度和其他惠民政策的覆蓋頻數有差異，但是這種差異沒有統計學意義，提示我們分級診療制度與其他相關政策的聯動性尚未發揮出來。同時，分級診療制度的落地本身就是需要多部門聯動才可以實現其目標的長期工作。國內其他省份的實踐經驗和相關經驗也證實，注重政策的聯動性，可以有效提高基層醫療衛生服務的質量。甘肅省在分級診療制度實施的過程中，注重政策的聯動效果，取得了顯著的成就，并不是以犧牲服務質量為代價。因此，陜西省應該進一步加強各種政策之間的聯動作用，積極推進雙向轉診制度實施，建立合理有序的轉診流程，落實雙向轉診制度。建立合理有序的轉診制度是促進分級診療順利實施的重要環節[9]。地方衛生行政部門應制訂出詳細的各類轉診的標準、指標及流程，并與社會保障部門一起加強調研，綜合運用經濟杠桿及行政手段，處理好各方的利益關系，確保雙向轉診健康有序運行[10]。

3.4繼續發揮醫保的杠桿作用，深挖醫保的積極作用? 抽樣結果顯示，陜西省分級診療制度實施過程中，對患者的實際補償力度明顯提高，多數患者的實際補償比均處于較高的水平，有效減輕了居民的就醫負擔。醫保政策的調節作用得到了較好的顯現，醫保政策對于約束患者就醫行為發揮著重要的杠桿作用[11]。有效的分級診療體系要求實現“小病在社區、大病上醫院和康復回社區”，要使患者自愿留在社區看病和接受轉診，必須有完善的醫保制度做支撐[3]。如進一步拉大各級醫療機構的報銷比例，調整居民無序就醫的行為;積極進行醫保付費機制的改革，探索建立以臨床路徑為基礎的付費方式;推進門診統籌，為建立守門人制度和分級診療體系搭建平臺;整合醫療保險管理體制等[12-14]。

本研究的特色是規范與實證結合法，理論研究的出發點及落腳點理應是不同區域范圍的具體案例，一方面各級醫療機構的實踐案例可以檢驗其理論成果的正確性、可行性以及所存缺陷，另一方面理論成果也可以為各醫療機構提供一些有效的參考建議，進一步指導優化改良實踐舉措。其次，是比較分析法，不同區域的政府所面臨的情況肯定迥然而異，其分級診療制度實施的優缺點亦是必然共存。因此，廣泛地搜集不同省份的分級診療的典型案例與經驗，進而持續完善優化陜西省的分級診療制度。

本文較為清晰地分析了陜西省分級診療制度實施的效果，但是研究存在一定的缺陷，醫聯體在分級診療制度的落地過程中依然起到了不可替代的作用，本研究未涉及醫聯體的相關內容。目前陜西省所有的三級醫院都已組建了各種形式的醫聯體。只有充分發揮三級公立醫院優質資源集中的優勢，落實醫聯體內各級各類醫療機構功能定位和任務分工，實現上下聯動、資源下沉，讓大醫院的龍頭充分舞起來，才能讓醫療資源“動起來”，從而使整個醫聯體“活起來”。

綜上所述，陜西省各級醫療衛生機構均深刻認識到推進分級診療制度建設的重大意義，多途徑推進分級診療制度的落實，取得了較好的成就。

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收稿日期：2019-1-30;修回日期：2019-2-10

編輯/肖婷婷