分級診療的實施現狀及探討

王琳 姚迪

摘要：探索和完善具有中國特色的分級診療體系，是目前深化醫藥衛生體制改革的重要任務之一?！督】抵袊?030 規劃綱要》中指出分級診療是實現有序就醫、促進醫療衛生資源高效利用的重要舉措。本文通過介紹國內外分級診療發展的現狀，分析了存在的問題，并提出了相應的對策和建議，以期為分級診療體系的推進提供參考。

關鍵詞：分級診療;體制改革;醫療衛生

中圖分類號：R197.1? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.06.002

文章編號：1006-1959（2019）06-0005-03

Abstract：Exploring and perfecting the graded diagnosis and treatment system with Chinese characteristics is one of the important tasks for deepening the reform of the medical and health system. The "Healthy China 2030 Planning Outline" pointed out that grading diagnosis and treatment is an important measure to achieve orderly medical treatment and promote the efficient use of medical and health resources. This paper analyzes the existing problems of the development of graded diagnosis and treatment at home and abroad， and puts forward corresponding countermeasures and suggestions， in order to provide reference for the advancement of the graded diagnosis and treatment system.

Key words：Graded diagnosis and treatment;Institutional reform;Medical hygiene

分級診療（rading diagnosis and treatment）是關系全民的身體健康與切身利益的問題，是引導群眾分級就醫，合理配置醫療資源、建立具有中國特色的醫療衛生制度的重要舉措，其方向和目標是在基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式基礎上細化工作路徑。對于形成科學有序就醫格局，促進醫藥衛生事業長遠健康發展，以提高人民健康水平和改善民生具有重要意義[1]。目前分級診療在我國各省、市發展不均衡，經濟發達的地區已初具規模、已顯成效;相對的經濟較落后的地區則推行困難。因此，探索和完善具有中國特色的分級診療體系是目前深化醫藥衛生體制改革的重要任務之一。本文通過介紹國內外分級診療發展的現狀，分析存在問題，提出對策和建議，以期為其推進提供參考。

1分級診療的優勢

分級診療制度是促進各級各類醫療機構合理有序分工，解決具有中國特色的“看病難、看病貴”問題的基本政策和手段，有利于緩解當前緊張的醫患關系。該制度是依照患者病情的輕、重、緩、急來選擇合適的醫院治療。病患在基層醫院進行醫治，醫療費相應較低。該制度的實施，不僅可充分發揮基層醫療機構醫護人員的專業特長，為人民群眾提供服務，實現其自身價值;還能緩解大醫院的接診壓力，使有限的醫療資源不被浪費，使大醫院的專家為真正有需要的患者提供及時有效的醫治[2，3]。

2國內外分級診療現狀

西方發達國家實行分級診療體系較早，發展較成熟，效果顯著，使得不同級別的醫療機構職責分工比較明確且協作性較高;各醫院之間通過信息平臺，共享患者的病歷信息，為患者提供優質的診治手段以及服務。現以英、美、德為例簡要介紹如下。

英國的國家醫療服務體系是被WHO認為是世界最好、最公平的醫療服務體系之一，由公共財政資助的醫療服務體系，執行的是被稱為“守門人”的全科醫生制度。居民有病要先看全科醫生，這已成為其享受免費醫療的必要條件。當社區的全科醫生認為患者有必要住院時才會為其開具轉診手續。公立醫院只接收急診入院和全科醫生轉診患者，只有滿足這兩種方式之一，英國衛生部門才能為患者報銷。

美國的醫療服務模式是嚴格按照私營醫療機構和保險公司制定的疾病診療（DRGs）流程進行轉診的。居民生病時，是到自己投保的保險公司指定的社區醫療機構或家庭醫生處接受初級治療，即日常診療服務和康復服務。如果患者需要做進一步的診斷治療或者是住院治療，即基本治療和高級治療，家庭醫生會將患者推薦給綜合性醫院和專科醫院，并繼續為患者服務和收取費用。這種模式既充分發揮了基層醫療機構的作用，又通過DRGs 來控制患者的醫療費用，還實現了醫療服務機構之間的雙向轉診。

德國的門診和住院是分開的，由社區醫院提供門診服務，由綜合（大型）醫院和?？漆t院提供住院服務。當患者首先須到社區醫院首診，由社區醫生（包括全科和?？漆t生）初步診斷和治療，確認需要住院治療時再由社區醫生聯系轉診到綜合醫院或專科醫院。社區醫生對患者病歷資料等進行詳細記錄，通過互聯網傳送或傳真到轉診醫院。既縮減的患者的等待時間，也降低了患者的費用支出，還加快了患者進一步的住院治療的進度。如患者不按此流程就醫，保險公司將拒絕為其支付醫療費用。如果社區醫生將自己能夠處理的患者轉診到大醫院，保險公司會對社區醫生給予降級或減少撥款處理，以這種嚴格的醫療質量管理制度來規范全科醫生的行為。

自十八屆三中全會以來，國內推行分級診療模式也取得了一定的成效。2005年上海建立了國內第1個跨城鄉的醫療聯合體。2010年建立了“瑞金-盧灣醫聯體”“九院-黃浦醫聯體”“閔行醫聯體”等合作醫療機構。2013年上海又推出了家庭醫生制度。通過醫聯體建設、“1+1+1”簽約等重磅舉措，大力推動居民就診下沉，使“社區首診、雙向轉診”成為趨勢。目前上海市16個區共組建區域醫聯體40余個，截至2017年底，上?！?+1+1”已簽約居民超過340萬人。簽約居民門診在“1+1+1”簽約醫療機構組合內就診占74%，在簽約社區醫院就診占53%。廣東省深圳市從2010年全面推行社區醫院首診模式，實現醫院與社區分工合作，建立社區首診，雙向轉診相結合，醫聯體和老年護理專區作試點的分級診療體系[4]。青海省、四川省、浙江省和江蘇省是通過醫保支付的杠桿作用，調整報銷比例，讓基層醫療機構的報銷比例遠遠高于二、三級醫院的報銷比例，同時，加大降低基層醫療機構診療費用的力度，以此引導患者在基層醫療機構首診。重慶市、山東省、福建廈門的分級診療方案是以病種為主，針對慢性病等特殊病患、病種的模式開展。湖北省通過制定分級診療科目，完善報銷和結算政策等措施來推廣分級診療體系。各省都在有規劃地探索分級診療實施路徑，并根據各地不同的經濟發展水平、醫療水平、政策等形成不同的分級診療制度模式。 國內開展分級診療各省市參與的機構數量如圖1。

3分級診療存在的問題

3.1患者就醫觀念阻礙實施? 隨著居民健康、疾病意識和生活水平的提高、配套醫保制度和商業保險的實施，患者認為只有到大醫院診治，身體健康才能有保障。如強制要求患者必須去基層、必須執行分級轉診，其具體執行不一定到位?；颊叩臒o序流動不僅造成大醫院人滿為患、掛號難、看病難的問題，還分流了專家、浪費了寶貴的醫療資源，好比“用大炮打蚊子”。以河南一家大型三甲醫院老院區為例，日門診量達到2萬左右。日在院患者數達到1萬多。由此數據，可知該院醫護人員的高強度勞動，以及患者的看病與診治環境，都令人堪憂。

3.2大醫院運行壓力大? 目前，各級各類醫療衛生機構的經營實體不同，利益不同，醫療機構希望患者留在本機構，這直接影響分級診療制度的實施。在當前的醫療體制下，大部分公立醫院是自負盈虧的運行模式，在經濟利益的驅使下，各醫院都會爭取自己的最大利益，這就使得大醫院有可能不放患者走，因為這涉及到醫院的切身利益，尤其是那些固定床位數多、醫院職工多的大型三甲醫院確實壓力較大。

3.3基層醫療機構實力弱? 近年來，許多城市醫院的規模擴張，對基層醫療人才形成虹吸效應，加上基層?？漆t院自身發展緩慢，醫護人員特別是全科醫生、護士配備嚴重不足，尤其是兒科、精神科、老年科和康復科等短板明顯，造成群眾生病時仍首選大醫院。如在河南省就形成了“大病小病來河醫”的就醫格局。其原因主要有：①目前鄉鎮和社區基層醫療從業人員素質偏低，診療水平偏低、醫療設備不全，薪酬待遇低、吸引不來和留不住較高水平的醫療人才，基層醫療機構整體業務能力薄弱，臨床實踐經驗匱乏，做常規手術都需請“外援”。②全科醫學在我國作為臨床二級學科，目前在醫療界還沒有明確的學術地位。③基層衛生服務體系不健全，有些社區醫院業務用房面積不達標，標準化包括信息化建設沒有完成。

3.4輔助政策不完善? 目前部分省、市、縣和社區基層醫療機構間尚無依托信息化的手段，無法通過網絡將分級診療患者的信息相互傳遞實現醫療信息的共享。此外，有些醫療機構由于醫療資料互不相認也是對資源的一種浪費。這在一定程度上阻礙雙向轉診制度的落實;各級各類醫療機構間醫保和農合的起付金標準線與報銷比例沒有明顯的差距。也可能對引導患者基層看病就醫的實行造成困難。

4措施與建議

4.1政府加大行政手段，強化制度約束? 分級診療制度的執行主要還是要依靠政府的引導和扶持。分級診療制度是關系民生的，政府應把它的實施作為惠民工程來抓，在政策、資金和人員方面給予大力支持。政府通過制定一些明確的分級診療的執行標準或指導方法，運用行政手段幫助分級診療政策良性運轉，將基層醫療機構承擔的疾病種類、醫療操作的規定進行從定性向定量的轉變，建立統一的門檻標準，通過頂層設計，建立全國性、區域性的醫療體系構架，明確地、合理地界定醫院之間的權責分配、利益分配、流動轉診，引導患者合理有序選擇就醫途徑，從而杜絕“專家看感冒” 的現象。

4.2加強分級診療的宣傳? 要想讓患者自愿首診到基層和社區，就要加強分級診療的宣傳，做到人人了解、人人信服、自愿參加。政府與各級各類醫療機構聯合，通過多種媒體進行宣傳（如電視專訪、報紙雜志、網絡等）的形式，提高分級診療的知名度，讓居民對其不陌生，增加對分級診療的認知度，利于培養居民的分級診療的意識，引導居民的合理就醫。

4.3加強對政策的宏觀調控? 政府通過調整醫保和農合起付金標準線、報銷比例等福利政策，拉開基層醫療機構與省、市級醫院在起付金標準線與報銷比的差異。可依據醫療機構的級別，級別越低醫保起付金的標準線就越低，報銷比例反而越高。對于未履行轉診手續的患者，依據其病情分等級的采取降低或取消其報銷比例。通過運用報銷比例的變化，加強雙向轉診，引導患者在不同級別的醫療機構間合理流動，實現患者有序就醫，讓患者自愿留在基層醫療機構看病和接受轉診，充分運用醫療衛生資源。

4.4加強基層醫療機構對口支援建設? 首先，政府財政加大投入，來改善基層和社區衛生醫療條件，提高醫護人員的薪酬待遇，使得基層醫院的醫生生活的體面、干得有尊嚴。同時，還要注重加強建設一支合格的全科醫生團隊。在發達國家，如德國推行分級診療最重要的做法就是重點培養全科醫生，并建立了嚴格的全科醫生培養體系[5，6]。我院作為一家大型的三級甲等醫院，目前在住院醫師培訓，本科生、研究生的教學和技能培訓的等方面做了也大量工作。

其次，提高基層醫院醫療服務能力建設。不僅要加強基層醫院全科醫生的人才培養與配備，還要加強基層醫療機構應具備的基本檢查、檢驗科室的建設。此外，也要加強省、市、鄉和社區基層醫院之間的扶貧和業務對口支援工作，讓二、三級醫療機構的中高級醫務專業人員定期、定點、輪流下鄉到基層醫療機構來指導診治工作。通過對剛參加工作的年輕醫師進行“3+2”模式的5年制“醫師規陪訓練”和“三基三嚴”等措施，為基層造就一支具有較高醫學專業知識和業務能力的技術隊伍，適時合理引導基層醫院向?？品较虬l展，形成?？铺厣颊呔驮\，逐步降低病患的首診隨意性。我院目前分級診療建立了42個站，“專家下鄉行”走過了30個縣，?？坡撁私ㄔO啟動了36家醫院，每年還對4個貧困縣醫院投入50萬元，幫助其進行醫院科室建設。

4.5結合實際，選取最佳實施方式? 結合當前各省、地市實施情況，充分說明不能一步到位的強制患者首診，可以從慢性病、新農合等特殊患者人群或者以按病種DRGs為切入點，逐步開展。所有基層醫療機構如鄉衛生院、社區衛生院等等，主要進行基層首診服務，主要承擔該轄區內居民常見病、多發病的診療，危急重癥患者的救治及疑難病癥的初診和轉診任務，以及承接病情穩定的慢性病后續服務（康復和護理服務）。通過分級診療，可以將大型醫院的普通門診患者轉移到基層和社區醫院，讓“壓床”的患者從二、三級醫療機構轉到下級康復和護理醫院，這樣做既能夠有效的騰出大醫院醫生的精力和床位，又能夠解決真正的疑難危重患者的住院收治問題，讓患者得到及時有效的醫治。

4.6實施醫聯體和互聯網醫療? 醫聯體與互聯網醫療相結合的發展模式，已取得了良好的效果，醫聯體初步實現醫療資源下沉。在醫聯體的建設中，建立聯合醫院、聯合病區，深化信息化建設[7]?；ヂ摼W醫療除方便患者就醫外，還應進一步提供全周期的醫療衛生服務。讓用戶使用上數字化醫療服務。例如，華西醫院和成都市成華區建立了華西醫院社區聯盟。這種模式是大型三級甲等醫院的專科醫生和社區醫院的全科醫師共同形成的一種協同服務模式，該模式是通過互聯網+技術，移動APP實時溝通，及時形成專業技術上的支持和反饋，該聯盟模式真正實現了把許多常見病患者留在了基層社區醫院。《健康中國2030 規劃綱要》中指出要推動健康科技創新，構建國家醫學科技創新體系，建立醫學服務平臺，爭取在區域內實現資源共享，患者信息共享和共認。

5總結

分級診療是深化醫藥衛生體制改革的關鍵環節，對于形成科學有序的就醫格局，保障有限醫療資源的高效利用和促進醫藥衛生事業的長遠健康發展起到非常重要的作用。目前，我國分級診療制度尚不完善，它的建立任重而道遠，實施不能只依賴醫療衛生系統自己去解決，必須依靠政府相關配套政策的支持，以及涉及到的部門、患者、醫務工作者的聯合參與，共同推動此項工作的開展。

參考文獻：

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[4]徐志偉，張俊，秦成勇，等.分級診療雙向轉診制度現狀及政策分析[J].醫院管理論壇，2018，35（3）：11-14.

[5]徐凱，馬朝群，李欣宇.關于建立區域協同醫療網絡服務體系的構想[J].中國衛生質量管理，2017，24（1）：75-77.

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收稿日期：2018-10-17;修回日期：2018-11-5

編輯/肖婷婷