進展期胃癌淋巴結清掃研究進展

張印 張軍

摘要：胃癌的手術范圍在過去30年里一直存在爭議，關于淋巴結清掃范圍的選擇、是否需常規聯合胰尾/脾臟、腹主淋巴結清掃及其對患者生存獲益的利弊一直是胃腸外科研究方向。本文結合國內外相關研究，通過比較不同淋巴結清掃范圍并發癥發生率、疾病特異性病死率、長期生存獲益等差異，總結出較優方案，旨在為臨床提供一定理論參考。

關鍵詞：胃癌;淋巴結清掃;手術范圍

中圖分類號：R73;R81? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.07.018

文章編號：1006-1959（2019）07-0057-04

Abstract：The surgical scope of gastriccarcinoma has been controversial for the past 30 years. The choice of lymph node dissection， the need for routine combination of pancreatic tail/spleen， abdominal main lymph node dissection and its pros and cons to benefit patients have been a gastrointestinal surgery studydirection. In this paper， combined with relevant research at home and abroad， by comparing the differences in the incidence of complications of different lymph node dissection， disease-specific mortality， long-term survival benefit， and summarizing the better program， the aim is to provide a theoretical reference for clinical.

Key words：Gastric carcinoma;Lymph node dissection;Scope of surgery

胃癌（gastric carcinoma）是全球癌癥死亡第2大原因，發病率在世界各地有差異，我國發病率居第2，死亡率第3[1]。在日本因屬于常規篩查，往往檢出胃癌較早，生存率優于其他國家[2]。內窺鏡下粘膜內胃癌切術適用于早期胃癌，而進展期胃癌唯一的治愈措施是手術切除。目前，淋巴結清掃范圍一直是醫療界爭論的問題，1980年后，亞洲國家胃癌的標準術式是擴大胃癌根治術，手術方式參照日本胃癌研究會制定胃癌的規約[3，4]，對于胃體胃癌根治術包括近端、遠端和全胃胃癌根治術3種，具體方式與腫瘤位置、大小、病理分型、分期的不同和術者個人的經驗相關[5，6]。總體上胃部分切除術與全胃切除術相比，并發癥發生率較低，長期生存率相同[7]，但切緣陽性者除外，這指出每次手術冷凍切片檢查的必要性，特別是對于分化程度低的腫瘤，在這種情況下，有觀點認為需對所有腫瘤分化差的患者進行全胃切除術[8]。中外觀點大致相同，但關于淋巴結清掃方式選擇，亞洲國家多選擇D2淋巴結清掃，而歐美國家則更多應用D1淋巴結清掃，直至2010年才開始將D2淋巴結清掃納入治療范圍，這種淋巴結清掃范圍差異可能是的東方國家胃癌患者生存率較高的因素。本文結合國內外研究，分析了進展期胃癌淋巴結清掃手術方式的選擇，總結如下。

1胃癌淋巴結解剖

隨著原發性腫瘤浸潤胃壁層次增加，淋巴結轉移的風險增加。目前定義了胃周圍16個不同的淋巴結站[3]，將這些淋巴結站進一步分為4組。胃癌D1淋巴結清掃包括胃（近端、遠端或全胃）加上胃周淋巴結（第1～6站）;胃癌D2淋巴結清掃，增加了胃左淋巴結，肝總動脈淋巴結，脾門淋巴結和左肝十二指腸動脈淋巴結（第7～11站）;D3和D4淋巴結清掃擴大到包括肝十二指腸淋巴結和主動脈旁淋巴結（第12和第16站）。根據腫瘤的位置，可以對該淋巴結站進行微小的調整[6，9]。

2淋巴結清掃范圍選擇

1881年Billroth首次進行胃癌胃切除術時，手術移出了一些腫大的淋巴結，但是患者因手術后腫瘤復發，4個月后死于肝轉移。自此，淋巴結清掃的程度一直是胃癌手術爭論的話題。研究認為，大范圍清掃淋巴結可以提高治愈的機會，但當無淋巴結轉移，或未侵犯該淋巴結時，無需擴大切除范圍;當胃癌已經廣泛轉移或發展為全身性疾病，手術治療則會增加并發癥的發生率和死亡率。

2.1 D2與D1淋巴結清掃? 在20世紀80年代，與美國相比，日本的胃癌各分期特異性5年生存率更高[7]。造成這些差異原因之一是淋巴結清掃程度的不同。為了證明各期特異性存活率的差異是由于淋巴結清掃范圍的不同，西方國家做許多了D1和D2術式的隨機對照試驗。

Cuschieri A等認為D2組比D1組患者術后并發癥（D1 vs D2，28% vs 46%）、死亡率（術后30 d 4.5% vs 10.5%）和總住院天數（9.8% vs 13%）顯著增加，該研究D2組進行了較多胰尾和脾聯合臟器切除[10]。隨后，MRC試驗團隊再次發布了5年隨訪結果[11]，結果為兩組5年生存率、胃癌相關死亡率均無顯著差異，但D2組術后并發癥和圍術期死亡率顯著增加。同時，他們觀察到D2組在排除了胰體尾/脾切除因素的亞組分析中顯示出生存優勢。最終結論為不聯合胰體尾/脾切除的D2淋巴結清掃可能獲益較大。Bonenkamp JJ[12]等進行了一項多中心隨機對照試驗，選取荷蘭80家醫學中心711例胃癌患者進行分組，D1組 380例，D2組331例。結果示D2組和D1組的5年生存率和復發風險無顯著差異（47% vs 45%）， D2組死亡率（10% vs 4%）、并發癥發生率（43% vs 25%）高于D1組， D2組的平均住院時間明顯延長（22 d vs 18 d），再次手術率更高（16% vs 8%）。Cuschieri A和Bonenkamp JJ試驗中D2淋巴結切除術后的高死亡率原因考慮主要因素：①入組中心太多，手術質量無法評估;②隨訪時間過短，D2生存獲益在5年隨訪中有逐漸增加趨勢。基于此，Degiuli M[13]等進行了D1-D2隨機對照實驗，結果顯示，與D1相比，保留胰/脾的D2并未增加術后并發癥（10.5% vs 16.3%，P<0.05）、圍手術期死亡率（1.3% vs 0，P<0.05）和再次手術率（2.6% vs 3.4%，P<0.05）。說明在保留胰/脾的情況下，D2具有與D1相同的并發癥發生率和死亡率[13-15]。但患者是否存在D2的生存獲益，尚不明確。

關于脾臟切除是否有益于生存目前仍存在爭議。一方面，有研究認為脾臟的移除是有益的，其有助于充分的清掃第10和第11淋巴結站，從而提高存活率;另有研究認為脾臟的移除可能增加并發癥發生率，如胰瘺、腹腔膿腫和吻合口漏發生率增加。Cuschieri A等[11]研究顯示，去除脾臟和胰尾可導致患者死亡率大幅度增加，D2組較D1組最嚴重的并發癥是胰瘺（3% vs 1%）、腹腔膿腫（17% vs 8%）和吻合口漏（9% vs 4%）。該研究分別對112例和124例患者進行D10和D11淋巴結清掃。在第10站的18例淋巴結轉移患者中，11年后隨訪存活率為11%。在第11站轉移的24例患者中，11年后隨訪存活率為8%。 在第10站和第11站無轉移的患者中，11年存活率分別為27%和35%。該研究對無胰脾切除的患者進行后續亞組分析顯示，D2淋巴結清掃患者的存活率顯著優于D1淋巴結清掃。這些結果提示，如果可以有效預防并發癥，則進行D2根治術對于患者更有益[16]。該研究15年后隨訪顯示，與D1手術相比，D2與較低的局部復發和胃癌相關死亡率相關。說明在臨床經驗可行的情況下，保留脾臟的推薦D2淋巴結清掃作為進展期胃癌患者的手術方法[17]。

國內方面，丁波等[18]研究顯示，保脾組、切脾組均未見嚴重并發癥，兩組脾門淋巴結陽性率無統計學差異（12.3% vs 13.2%，P>0.05）。其認為保留脾臟的脾門淋巴結清掃有一定的優勢，同時可減少脾臟切除術后的各類損傷，但該研究無后續隨訪數據，無法明確是否生存獲益。何裕隆等[19]研究指出，進展期胃癌漿膜浸潤和局部淋巴結浸潤時脾門淋巴結轉移陽性率可達20%，未接受聯合脾臟切除治療的胃癌患者預后差，而胃癌根治術聯合脾臟切除者與淋巴結無轉移者預后較好。同時該研究顯示，保脾組與切脾組5年生存率分別為38.7%、16.9%。認為聯合脾臟切除的患者預后較差，若脾臟未直接受腫瘤侵犯，應進行保脾切除。劉啟領等[20]研究認為，保脾組與切脾組圍術期生存率（OR=1.57，95%CI：0.59～4.23，P>0.05）、5年生存率（OR=0.80，95%CI：0.60～1.06，P>0.05）無差異，而切脾組術后并發癥發生率明顯較高（OR=2.51，95%CI：1.90～3.33，P<0.05），認為胃癌根治術中，聯合脾臟切除不能獲益，相反會增加術后并發癥發生率。

目前，多數研究認為脾門淋巴結受累患者的預后較差[21，22]，考慮到胃癌根治術聯合脾臟切除不能提高患者生存率，但增加了并發癥發生率，因此不建議進行脾切除術，除非脾臟已存在腫瘤侵犯。

2.2 D3淋巴結清掃? Wu CW[14]等比較了D1和D3差異，將5年總存活率及5年疾病特異性存活率作為主要終點，結果顯示D3與D1達到R0切除的5年腫瘤復發率并無差別（40.1% vs 40.3%），D3組5年總生存率（59.5% vs 53.6%）、5年腫瘤特異性生存率（63.1% vs 57.8%）占優。雖然D3組術后并發癥較多，但與生存獲益相比，其在可接受范圍內。因此，認為D3為胃癌患者提供的生存益處超過D1[14]。

2.3 D2+腹主動脈旁淋巴結清掃? Sasako M[15]等比較了D2與D2+腹主動脈旁淋巴結清掃（PAND+D2），研究共納入523例患者，D2組263例，D2+PAND組260例，D2組、D2 + PAND組術后并發癥發生率分別為20.9%、28.1%。兩組患者在吻合口漏、胰瘺、腹腔膿腫、肺炎或術后30 d內死亡率并無顯著差異。D2+PAND組的手術時間較長，失血量較多。隨訪顯示，兩組5年生存率、復發率及存活率無顯著差異。說明更大范圍的淋巴結清掃（D2+PAND）并未改善患者的存活率，因此D2+PAND不建議作為根治性胃癌切除術的標準術式。

3總結與展望

據日本胃癌篩查機構統計，與西方國家相比，日本的胃癌發病率高出2～7倍，歐美等西方國家胃癌患者的5年生存率顯著較低，可能的影響因素是歐洲外科醫生對胃癌的熟悉程度較低。因此，增加專業的外科醫師或建立標準化術式是改善胃癌患者預后的關鍵。改善胃癌患者生存預后的另一個方案是同步數據監測，通過數據統計分析，可以分析患者術后并發癥發生率、死亡率、淋巴結清掃范圍以及腹腔鏡使用的影響因素，從而改善患者預后，提高生存期。

治愈進展期胃癌患者的唯一方法是包含腫瘤的完整胃切除術，并進行充分的區域淋巴結清掃。D2淋巴結清掃應該是進展期胃癌的標準淋巴結清掃術，只有在腫瘤直接侵犯脾臟和胰腺的情況下才需行脾臟和胰體尾聯合臟器切除術，目前，不建議D2+腹主動脈淋巴結清掃作為胃癌根治的標準術式。建立標準化術式及同步數據監測，可能為進一步改善胃癌預后結局的方法。

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收稿日期：2018-12-15;修回日期：2019-1-9

編輯/王朵梅