金屬支架置入術治療左半結腸癌合并梗阻療效分析

易汪洋 李新 田蜜

摘要：目的? 探討經內鏡自膨式金屬支架置入術在左半結腸癌合并梗阻術前的應用價值。方法? 選擇2009年1月～2015年1月我院收治的左半結腸癌合并腸梗阻患者84例，根據隨機數字表法分為兩組，每組42例。觀察組采取術前支架置入術，對照組采用傳統手術治療，對比兩組的手術時間、術中出血量、術后排氣時間、術后并發癥發生率、平均住院時間、腹腔引流時間以及生存期死亡率。結果? 觀察組腹腔鏡手術率為90.47%（38/42），Ⅰ期切除吻合率為97.61%（41/42），均高于對照組（P<0.05）;兩組手術時間比較無統計學差異（P>0.05），觀察組術中出血量（68.41±20.47）ml少于對照組的（125.25±20.13）ml （P<0.05），術后排氣時間（2.81±0.42）d短于對照組（4.50±0.33）d（P<0.05）;觀察組并發癥發生率（14.29%）低于對照組（40.48%）（P<0.05）;觀察組腹腔引流時間短于對照組（P<0.05）。對照組3年、5年死亡率分別為14.29%、30.95%，平均生存期（48.20±13.13）個月，高于觀察組的4.76%、11.90%、（67.41±15.93）個月，（P均<0.05）。結論? 左半結腸癌合并梗阻，術前采用經內鏡自膨式金屬支架置入術，可以有效提高I期吻合率，減少術中出血量，并顯著降低并發癥發生率，促進術后恢復。

關鍵詞：自膨式金屬支架置入術;內鏡;左半結腸癌合并梗阻

中圖分類號：R735.3+5? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.06.023

文章編號：1006-1959（2019）06-0072-03

Abstract：Objective To evaluate the value of endoscopic self-expanding metal stent placement in the treatment of left colon cancer with obstruction.Methods? From January 2009 to January 2015， 84 patients with left colon cancer and intestinal obstruction admitted to our hospital were randomly divided into two groups according to the digital table method， 42 cases in each group. The observation group underwent preoperative stenting， and the control group was treated with conventional surgery. The operation time， intraoperative blood loss， postoperative exhaust time， postoperative complication rate， average hospital stay， abdominal drainage time， and Survival mortality. Results? The laparoscopic surgery rate was 90.47%， and the stage I resection rate was 97.61%， which was higher than 26.19% and 26.19% of the control group （P<0.05）. There was no significant difference in operation time between the two groups （P>0.05）， the intraoperative blood loss （68.41±20.47） ml in the observation group was lower than that in the control group （125.25±20.13） ml （P<0.05）， and the postoperative exhaust time （2.81±0.42） d was shorter than the control group （4.50±0.33） d（P<0.05）; the incidence of complications in the observation group （14.29%） was lower than that in the control group （40.48%）（P<0.05）. The drainage time in the observation group was shorter than that in the control group （P<0.05）. The 3-year and 5-year mortality rates of the control group were 14.29% and 30.95%， respectively， and the average survival time was （48.20±13.13） months， which was higher than the observation group's 4.76%， 11.90%， and （67.41±15.93） months （P<0.05）. Conclusion Left colon cancer with obstruction and endoscopic self-expanding metal stent placement can effectively improve the rate of I-stage anastomosis， reduce the amount of intraoperative blood loss， and significantly reduce the incidence of complications and promote postoperative recovery.

Key words：Self-expanding metal stent placement;Endoscopy;Left colon cancer with obstruction

結直腸癌（colorectal cancer，CRC）是臨床常見的消化道腫瘤，在我國，其發病率及死亡率從50歲以上開始明顯升高[1]。統計顯示，接近30%的患者初次就診是因為腸梗阻[2，3]。其治療的目的在于解除腸梗阻和控制腫瘤，最令人滿意的治療效果是Ⅰ期切除腫瘤并腸道重建，但成功率并不高。為探討內鏡自膨式金屬支架置入術在左半結腸癌合并梗阻術前的應用價值，選擇2009年1月～2015年1月本院收治的84例左半結腸癌合并腸梗阻患者進行相關研究，現報道如下。

1資料和方法

1.1一般資料? 選擇2009年1月～2015年1月湖北省荊門市第二人民醫院收治的左半結腸癌合并腸梗阻患者84例作為研究對象，根據隨機數字表法分為觀察組及對照組，各42例。本研究經醫院倫理委員會批準，患者及家屬同意并簽署知情同意書。兩組患者年齡、性別、病程、組織學分型、TNM分期比較以及梗阻類型差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2納入與排除標準? 納入標準：①經術前腸鏡病理明確診斷為左半結腸癌;②腹部X線或CT影像學檢查證實合并腸梗阻; 排除標準：①全腹CT檢查存在多部位梗阻或小腸梗阻;②有腹部手術史或嚴重腹腔粘連;③有嚴重其他疾病（如心腦血管疾病、糖尿病、肝腎功能不全等）或惡病質對研究有影響;④低位直腸癌;⑤病情嚴重不能接受結腸鏡檢查的急診手術等。

1.3方法

1.3.1術前準備? 兩組均給予常規禁食、胃腸減壓、抗感染、營養支持等治療、并予術前晚行清潔灌腸。對照組每晚生理鹽水灌腸。觀察組在傳統手術前行支架置入術，對照組直接行傳統手術治療。

1.3.2經內鏡自膨式金屬支架置入術? 結腸自膨式金屬支架為波士頓公司生產的Wallflex腸道金屬支架（25 mm×60 mm、25 mm×90 mm、25 mm×120 mm）。平均每位患者使用支架數量為1個。先行常規結腸鏡檢查，找到狹窄口，觀察狹窄部位的大小、形態、長度，將導絲經內鏡鉗道插入狹窄遠端。狹窄部位直徑<5 mm者，需先進行狹窄部擴張。擴張時，沿導絲將水囊擴張導管引入狹窄部，使球囊中部位于狹窄最細處，采用壓力泵緩慢注入造影劑或無菌生理鹽水。根據不同需要使壓力保持在3～8個大氣壓，水囊擴張直徑分別在12～20 mm，保持擴張3 min。選擇直徑為25 mm的金屬支架，長度為狹窄段長度再加長4 cm左右，再沿支架推送系統插入內鏡，以便在內鏡監視下釋放支架。內鏡確認狹窄近端的位置，釋放支架。操作時需經內鏡活檢鉗道反復注入生理鹽水沖洗，盡量保持內鏡視野清晰，避免支架釋放時腸腔糞液的溢出是其影響支架準確定位。支架釋放后，在內鏡下了解支架的位置及開放程度，若支架的長度或位置未達到預期要求，及時通過內鏡調整。支架置入當天絕對禁食，平臥休息，密切關注有無血便、穿孔等并發癥發生。24 h后進行腹部立位平片檢查，觀察支架情況以及結腸癌狹窄段擴張情況，是否通暢等。患者恢復正常排便，通常支架置入后5 d左右即可手術。

1.4傳統手術方法? 全身麻醉，建立 CO2 氣腹，確保腹壓12～14 mmHg。利用腹腔鏡觀察結腸癌病灶具體位置，重點查看有無腹腔內轉移結節，腹脹明顯者直接行開腹手術。按日本2014年版結直腸癌手術規約[4]行結腸癌根治術，包括腫瘤段腸管切除及區域淋巴結清掃。觀察組均行Ⅰ期吻合;對照組完全梗阻則行近端結腸造口，部分3個月后行Ⅱ期造口還納，不全梗阻若腸道條件好即無明顯糞便存留者，選擇性行Ⅰ期腸吻合。整個手術期間，對主管醫生使用盲法，以便獲取最真實、可靠的實驗數據。

1.5術后處理及觀察指標? 術后禁食水，常規營養支持治療，肛門或造口排氣后給予流質飲食2 d，后予以半流質飲食。觀察兩組腹腔鏡手術比例、Ⅰ期切除吻合率、手術時間、術中出血量、術后排氣時間、平均住院時間、腹腔引流時間、術后并發癥發生率以及生存期死亡率。

1.6統計學方法? 采用SPSS 19.0統計軟件進行數據處理，計量資料用（x±s）表示，組間采用t檢驗，計數資料用百分率表示，采用？字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1腹腔鏡和I期切除吻合率? 觀察組腹腔鏡手術比例、Ⅰ期切除吻合率均高于對照組（P<0.05），見表2。

2.2手術相關指標? 兩組手術時間無統計學差異（P>0.05），觀察組術中出血量少于對照組（P<0.05），術后排氣時間短于對照組（P<0.05），見表3。

2.3腹腔引流和住院時間? 觀察組腹腔引流時間短于對照組 （P<0.05），觀察組平均住院天數因術前支架放置影響而有所延長，見表4。

2.4兩組并發癥發生情況比較? 觀察組并發癥包括支架置入術并發癥及結腸癌手術并發癥，對照組為結腸癌手術并發癥。觀察組支架置入術后出血3例，結腸癌手術后腸漏1例，肺部感染2例，無切口感染，并發癥發生率14.29%。對照組腸漏4例，出血2例，切口或造口感染5例，肺部感染6例，并發癥發生率40.48%，兩組并發癥發生率比較，差異有統計學意義 （？字2=7.244，P<0.05）。

2.5兩組生存期死亡率比較? 對照組3年、5年死亡率分別為14.29%、30.95%，平均生存期（48.20±13.13）個月，觀察組分別為4.76%、11.90%、（67.41±15.93）個月 （P均<0.05）。

3討論

左半結腸癌并梗阻是常見的結腸癌并發癥，也是很多結腸癌患者初次就診的主訴。其與小腸梗阻的區別在于結腸梗阻因為回盲瓣的活動度以及腸道的伸展性差，因此在短期內急性結腸梗阻會導致腸腔內的壓力突然增高，此時會進一步導致靜脈回流障礙，腸壁出現血腫，最終導致動脈血運障礙，血栓形成[5]。病情嚴重時，會誘發腸壞死、腸穿孔。當發生腸梗阻后，腸道的蠕動、吸收功能均受到明顯的抑制，血漿滲出至腸腔，最終導致水電解質紊亂，致使患者處于缺血、血容量減少的狀態，嚴重時產生休克和MODS[6]。故而對于左半結腸癌并梗阻的患者而言，解除梗阻是當務之急。

腸道支架置入術是解除左半結腸腸梗阻的有效方案，目前該技術已經日趨成熟，其成功率和療效均令人滿意。最新的自膨式金屬支架因其生物相容性高、無毒性以及優異的韌性在臨床廣泛使用。最初支架置入術用于姑息性腸梗阻患者，隨著技術的不斷成熟和發展，目前也開始應用于結腸癌并梗阻術前過渡。文獻報道，術前自膨式金屬支架置入術的成功率高達90%以上，死亡率小于1%[7-9]。而在植入支架成功后的96 h內，腸梗阻均能得到不同程度的緩解[10]。以往結腸癌并梗阻患者在病情緊急情況下往往行急診手術治療，術前的腸道準備不夠充分，風險高，導致手術死亡率也高達20%[11]。同時急診手術中僅僅是通過造瘺手術來緩解梗阻癥狀，無法徹底解決梗阻。而切除病變的腸段也會增加死亡率和吻合口瘺發生率，并且受制于手術條件，Ⅰ期切除吻合率低。內鏡結腸支架置入術為術前準備的完善爭取了時間，從而給微創手術創造了機會。近年來，經肛門放置腸梗阻導管治療左半結腸梗阻性病逐漸成為一個研究熱點，有報道稱，該方法已經可達到與本研究同樣的治療目的。該導管前端有多個較大的側孔，尾端自肛門引出，可反復灌洗并吸引排出腸內容物，補氣閥裝置則可避免腸管因過度負壓吸引造成腸壁缺血壞死，可暫時解除梗阻癥狀。這種肛門放置腸梗阻導管對于較低位直腸梗阻更加適合，相對稍高位置結腸梗阻則實施困難。同時，此裝置一般情況下不能做到梗阻上段腸管的完全清潔，以至于臨床上多用來緩解腸道梗阻癥狀，改善全身情況所以很難達到術中行腸管Ⅰ期吻合所需要的腸道條件。

本研究中觀察組腹腔鏡手術比例、Ⅰ期切除吻合率均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），且術中出血量少于對照組（P<0.05），術后排氣時間短于對照組（P<0.05）。此外，觀察組并發癥發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。實驗數據說明通過術前內鏡自膨式金屬支架置入術可以有效緩解腸梗阻，也為后續的手術治療提供了基礎，為腹腔鏡創造條件，降低了手術難度。觀察組腹腔引流時間要明顯短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。這是由于對照組手術難度相對較大，開腹手術相對于腔鏡操作精細程度不夠，組織損傷更加明顯，因此術后需要更長腹腔引流時間來緩解癥狀。

綜上所述，經內鏡自膨式金屬支架置入術應用于左半結腸癌并梗阻的術前準備，將急診手術轉為限期手術，能為經腹腔鏡微創手術爭取機會，在多個方面提高臨床療效，優于住院的傳統急診手術方法。

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收稿日期：2018-12-10;修回日期：2018-12-18

編輯/肖婷婷