多種評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估食管靜脈曲張破裂出血患者住院30天預(yù)后的臨床價(jià)值

曾麗妮 吳偉東

摘要：目的? 評(píng)價(jià)CTP評(píng)分、MELD-Na評(píng)分及iMELD評(píng)分在判斷食管靜脈曲張破裂出血患者住院30天預(yù)后的臨床價(jià)值。方法? 回顧性分析2015年1月～2017年8月因肝硬化食管靜脈曲張破裂出血在我院住院的患者76例的病歷資料。分別計(jì)算其入院首次的CTP評(píng)分、MELD-Na評(píng)分及iMELD評(píng)分。以入院30天內(nèi)的最后結(jié)局好轉(zhuǎn)或死亡為研究終點(diǎn)，以此分為死亡組與生存組。用受試者工作曲線（ROC）曲線下面積（AUC）比較3種方法對(duì)結(jié)局的預(yù)測(cè)能力。計(jì)算CTP評(píng)分、MELD-Na評(píng)分及iMELD評(píng)分判斷預(yù)后的最佳界值點(diǎn)。結(jié)果? 死亡組與生存組患者CTP評(píng)分、MELD-Na評(píng)分及iMELD評(píng)分分值比較（7.16±1.19）分vs（10.95±1.61）分、（7.79±4.79）分vs（24.29±8.98）分、（25.97±5.73）分vs（41.81±8.13）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在判斷患者預(yù)后的AUC比較中， MELD-Na評(píng)分（0.97）最好，其次是CTP評(píng)分（0.96），優(yōu)于iMELD評(píng)分（0.95）。CTP評(píng)分、MELD-Na評(píng)分、iMELD評(píng)分最佳界值點(diǎn)是分別是9.5、14、29.8。結(jié)論? CTP評(píng)分、MELD-Na評(píng)分及iMELD評(píng)分能較好預(yù)測(cè)食管靜脈曲張破裂出血患者住院30天內(nèi)死亡，其中MELD-Na評(píng)分最佳。

關(guān)鍵詞：食管靜脈曲張破裂出血;預(yù)后評(píng)分;CTP評(píng)分;MELD-Na評(píng)分;iMELD評(píng)分

中圖分類號(hào)：R571+.3? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.06.033

文章編號(hào)：1006-1959（2019）06-0108-03

Abstract：Objective? To evaluate the clinical value of CTP score， MELD-Na score and iMELD score in the prognosis of 30-day hospitalization in patients with esophageal varices bleeding. Methods? The medical records of 76 patients admitted to our hospital from January 2015 to August 2017 due to cirrhosis of esophageal varices were retrospectively analyzed. The first CTP score， MELD-Na score and iMELD score of the admission were calculated. The final outcome was improved or died within 30 days of admission as the study end point， which was divided into death group and survival group.The predictive power of the outcomes of the three methods was compared using the area under the receiver operating curve （ROC） curve （AUC）. Calculate the CTP score， MELD-Na score and iMELD score to determine the best cut-off point of prognosis. Results? The CTP score， MELD-Na score and iMELD score of the death group and the survival group were compared （7.16±1.19）， vs. （10.95±1.61）， （7.79±4.79）， vs. （24.29±8.98）， （25.97）. ±5.73） points vs. 41.81±8.13 points， the difference was statistically significant （P<0.05）. The MELD-Na score （0.97） was the best in the AUC comparison to judge the prognosis of patients， followed by the CTP score （0.96）， which was superior to the iMELD score （0.95）. The best cut-off points for the CTP score， MELD-Na score， and iMELD score were 9.5， 14， and 29.8， respectively. Conclusion? CTP score， MELD-Na score and iMELD score can better predict the death of patients with esophageal varices bleeding within 30 days of hospitalization， among which MELD-Na score is the best.

Key words：Esophageal varices bleeding;Prognosis score;CTP score;MELD-Na score;iMELD score

食管靜脈曲張破裂出血（esophageal varices bleeding，EVB）是肝硬化的嚴(yán)重并發(fā)癥，是肝硬化患者死亡的主要原因之一，1～2年內(nèi)再出血率高達(dá)60%，病死率達(dá)33%[1]。CTP評(píng)分、終末期肝病模型及其衍生模型（MELD）是目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者常用于評(píng)估肝硬化患者肝臟儲(chǔ)備功能及預(yù)后判斷的評(píng)估系統(tǒng)。本研究回顧性分析了我院收治的76例肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂患者的臨床資料，比較其CTP評(píng)分、MELD-Na評(píng)分及iMELD評(píng)分在判斷食管靜脈曲張破裂出血患者住院30天預(yù)后的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 選擇2015年1月～2017年8月因肝硬化食管靜脈曲張破裂出血住院的患者76例。男性42例，女性25例，平均年齡58歲。其中乙型肝炎肝硬化61例，酒精性肝硬化14例，所有患者均經(jīng)病史、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、胃鏡確診為肝硬化食管靜脈曲張破裂出血，排除其他原因引起的消化道出血。所有患者入院后均予禁食，補(bǔ)充血容量、止血、抑酸和降低門脈壓力等對(duì)癥治療。以住院30天內(nèi)的最后結(jié)局為觀察終點(diǎn)，死亡或好轉(zhuǎn)出院，并據(jù)此分為死亡組和生存組。

1.2方法? 收集所有患者性別、年齡、肝硬化病因等一般情況，并記錄入院后首次的各項(xiàng)生化指標(biāo)如血膽紅素、血白蛋白、凝血酶原時(shí)間、凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、血肌酐、血鈉等，評(píng)估肝性腦病情況，B超了解腹水量。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)? 比較患者入院時(shí)的CTP評(píng)分、MELD評(píng)分、MELD-Na評(píng)分及iMELD評(píng)分。Child-Pugh 評(píng)分肝性腦病分級(jí)、腹水、總膽紅素、白蛋白、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)5個(gè)指標(biāo)按評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算[2]。MELD評(píng)分=3.8×ln[膽紅素（mg/dl）] +11.2×ln（INR）+9.6ln[肌酐（mg/dl）] + 6.4×（病因：膽汁性或酒精性為0;其它為1）;MELD-Na評(píng)分=MELD +1.59×（135-Na），公式規(guī)定血清鈉水平>135 mmol/L者按135 mmol/L 計(jì)算，<120 mmol/L者按120 mmol/L計(jì)算，135 mmol/L≥血清鈉水平≥120 mmol/L按具體數(shù)值計(jì)算;iMELD評(píng)分：MELD+[0.3×年齡（歲）]-[0.7×血清鈉（mmol/L）]+100。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析;計(jì)量資料用（x±s）表示，應(yīng)用t檢驗(yàn)。3種方法預(yù)測(cè)患者短期生存率的準(zhǔn)確性用ROC及AUC衡量。根據(jù)ROC的敏感度和特異度決定肝硬化食管靜脈曲張死亡危險(xiǎn)性預(yù)測(cè)的最佳臨界值，P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1隨訪結(jié)果? 76例食管靜脈曲張破裂出血患者住院30天內(nèi)的死亡組20例，死亡原因均為上消化道出血。生存組56例。

2.2兩組評(píng)分的比較? 生存組與死亡組入院時(shí)CTP評(píng)分、MELD-Na評(píng)分及iMELD評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。死亡組的CTP評(píng)分、MELD-Na評(píng)分及iMELD評(píng)分均高于生存組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3死亡組三種評(píng)分ROC比較? CTP評(píng)分、MELD-Na評(píng)分及iMELD評(píng)分對(duì)患者30天預(yù)后的 AUC分別為0.96、0.97、0.95。曲線下面積MELD-Na評(píng)分>CTP評(píng)分>iMELD評(píng)分，見圖1。

2.4 三種評(píng)分的最佳界值及敏感性、特異性比較? 當(dāng)CTP評(píng)分>9.5， MELD-Na評(píng)分>14，iMELD評(píng)分>29.8食管靜脈曲張出血患者住院30天死亡率明顯升高，見表2。

3討論

我國(guó)肝硬化食管靜脈曲張破裂出血發(fā)病率較高，病死率高，首次食管靜脈曲張破裂出血停止后，1～2年內(nèi)病死率高達(dá)33%，6周內(nèi)病死率高達(dá)20%[3]。CTP分級(jí)及評(píng)分是目前評(píng)估肝硬化患者預(yù)后最常用的評(píng)估系統(tǒng)，CTP分級(jí)與食管靜脈曲張密切相關(guān)。Child-Pugh分級(jí)A級(jí)的患者僅有40%有靜脈曲張，Child-Pugh分級(jí)C級(jí)患者比例高達(dá)85%[4]。

MELD最初用于預(yù)測(cè)肝硬化門脈高壓患者行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體靜脈分流（TPS）術(shù)后生存情況，計(jì)算以客觀的實(shí)驗(yàn)室檢查（總膽紅素、INR、肌酐）作為依據(jù)，能準(zhǔn)確反映各種原因中晚期肝病患者病情程度，預(yù)測(cè)其死亡率[5]。目前，MELD評(píng)分己被廣泛應(yīng)用于行TIPS術(shù)患者、終末期肝病患者、重癥肝炎患者、非肝移植術(shù)患者及行食道曲張靜脈套扎術(shù)患者預(yù)后患者預(yù)后的預(yù)測(cè)。低鈉血癥能較好反映終末期肝病患者死亡風(fēng)險(xiǎn)性，因此衍生了MELD-Na評(píng)分系統(tǒng)，肝硬化患者中年齡大者往往提示病程較長(zhǎng)，病情較重，且常合并有其他疾病。Luca A等[6]將年齡和血清鈉同時(shí)結(jié)合到MELD公式中，提出了iMELD評(píng)分。

陳康部等[7]研究41例食管靜脈曲張出血患者的MELD、MELD-Na和CTP評(píng)分對(duì)3個(gè)月預(yù)后評(píng)估的ROC曲線下面積分別為0.857、0.854和0.786，對(duì)1年預(yù)后評(píng)估的ROC曲線下面積分別為0.835、0.829和0.746，提示MELD準(zhǔn)確性較高。本研究對(duì)76例食管靜脈曲張出血患者入院時(shí)分別計(jì)算CTP評(píng)分、MELD-Na評(píng)分及iMELD評(píng)分，隨訪30天觀察預(yù)后。發(fā)現(xiàn)死亡組與生存組患者CTP評(píng)分、MELD-Na評(píng)分及iMELD評(píng)分分值差異有顯著性。AUC可反映診斷試驗(yàn)的準(zhǔn)確性。一般認(rèn)為AUC為0.7～0.9，表示診斷準(zhǔn)確性為中等;0.9以上時(shí)表示診斷準(zhǔn)確性較高。蔣曉渠等[8]研究101例EVB患者住院30天內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)分析提示，CTP評(píng)分、CTP分級(jí)、iMELD評(píng)分、MELD評(píng)分4種方法均有較好的死亡辨別能力，CTP評(píng)分較MELD評(píng)分、iMELD評(píng)分可以更好地預(yù)測(cè)肝硬化食管靜脈曲張破裂出血住院30天內(nèi)的結(jié)局。本研究發(fā)現(xiàn)CTP評(píng)分、MELD-Na評(píng)分及iMELD評(píng)分ROC 曲線下面積分別為0.96、0.97、0.95，提示均能較好的預(yù)測(cè)肝硬化食管靜脈曲張出血患者的住院30天的預(yù)后，MELD-Na評(píng)分最佳。診斷試驗(yàn)中多以Youden指數(shù)最大為原則確定最佳臨界值。本研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)CTP評(píng)分>9.5，MELD-Na評(píng)分>14，iMELD評(píng)分>29.8食管靜脈曲張出血患者住院30天死亡率明顯升高，死亡原因均死于消化道出血。

綜上所述，CTP評(píng)分、MELD-Na評(píng)分及iMELD評(píng)分能較好預(yù)測(cè)食管靜脈曲張破裂出血患者住院30天內(nèi)死亡，其中MELD-Na評(píng)分最佳，當(dāng)MELD-Na評(píng)分>14，對(duì)該類病人應(yīng)積極治療干預(yù)，可降低食管靜脈曲張破裂出血患者死亡率，對(duì)提高生存率和改善預(yù)后至關(guān)重要。

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收稿日期：2019-1-12;修回日期：2018-1-20

編輯/肖婷婷