無創心功能監測在重癥心力衰竭患者中的應用

龔冬生 夏洪韜 龔宇 曹霖 敬毅

(遂寧市中心醫院重癥醫學科，四川 遂寧 629000)

重癥心力衰竭病情處理上需要特殊的心臟監測支持系統〔1〕。有創的血流動力學監測技術已經被證實是一項準確可靠的循環監測技術〔2〕。但因其有創特點、價格昂貴、操作相對困難、增加感染風險等因素導致其在多數基層醫院重癥監護室(ICU)病房中的應用并不普及；因此，無創的心功能及血流動力學監測越來越受到關注。本研究觀察無創心功能監測裝置(USCOM)對重癥心力衰竭患者中的應用。

1 對象與方法

1.1一般資料 2017年6月至2018年6月在遂寧市中心醫院重癥醫學科冠心病重癥監護室(CCU)病房收治的62例重癥心力衰竭患者，全部患者心功能紐約心臟病協會(NHYA)分級均為Ⅲ～Ⅳ級且合并至少1項其他臟器衰竭或嚴重感染。治療方案由我科嚴格按照心衰相應治療指南及ICU相應治療指南提供且由家屬簽署相關知情同意書確認。排除標準：①先天性心臟病具備外科手術指征;②中毒引起的心肌損傷；③心肌梗死無急診PCI指征;④經評估無心功能逆轉可能、患者24 h內可能死亡。

1.2方法

1.2.1分組及治療 將患者隨機分為USCOM監測組(觀察組)28例和常規監測組(對照組)34例。患者均按照心力衰竭治療方案、ICU臟器功能支持方案、感染性休克治療指南等給予相應治療；并全部接受心電監測、有創動脈血壓監測、中心靜脈置管中心靜脈壓力(CVP)監測、每小時尿量監測等監測手段，根據相應監測結果動態調整治療方案(液體管理、血管活性藥物應用等)。

1.2.2監測指標 除完善常規檢驗檢查及監測指標外，監測兩組患者治療24、48 h后的心臟指數(CI)、心排出量(CO)、左室射血分數(LVEF)、腦鈉肽(BNP)；記錄兩組患者的應用呼吸機時間、ICU住院時間，并隨訪28 d死亡率。

1.2.3無創心功能及血流動力學監測方法 采用澳大利亞USCOM公司生產的超聲USCOM檢查患者主動脈血流頻譜圖形(主動脈血流頻譜的窗口位于胸骨上窩)。為減少誤差，操作均有我科CCU醫生獨立完成、并取連續3次監測結果的平均值。監測時輸入患者的一般資料，測量CI、CO、射血時間百分比(ET%)、外周血管阻力指數(SVRI)、每搏輸出量可變性(SVV)、肌力指數(INO)等指標。

1.3統計學方法 應用SPSS20.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組一般情況及生命體征器官功能評分比較 兩組年齡、身高、體重、器官功能評分、急性生理與慢性健康(APACHE)Ⅱ評分及入組時心率、呼吸、血壓、血氧飽和度、血糖、乳酸等差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2兩組監測治療后心功能變化情況比較 兩組治療24 h后，觀察組CI、CO、LVEF、BNP與對照組差異無統計學意義(P>0.05)；治療48 h后，觀察組的CI、CO、LVEF與對照組差異有統計學意義(P<0.05)，BNP差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3兩組應用呼吸機天數、ICU總住院天數、28 d死亡率比較 兩組應用呼吸機時間、ICU住院時間、28 d病死率差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表1 兩組入科時一般情況及生命體征、器官功能評分等比較

表2 兩組監測治療后心功能變化情況比較

與對照組比較：1)P<0.05，下表同

表3 兩組應用呼吸機(無創或有創)天數、總ICU住院天數及28 d死亡率比較

3 討 論

重癥心力衰竭常由心力衰竭及合并其他臟器衰竭或嚴重感染組成，如心力衰竭和腎衰竭之間有著顯著關聯等〔1〕。目前在心力衰竭尤其是充血性心力衰竭治療中，對循環衰竭的容量管理和利尿劑的使用是非常重要的一部分〔3〕。一項系統回顧和薈萃分析發現：β受體阻滯劑的應用對于心力衰竭患者的治療可明顯降低死亡率〔4〕。這些研究和分析都對重癥心力衰竭的治療起到了積極的作用。但重癥心力衰竭患者病情常迅速發生變化，更加及時地評價心功能轉歸、調整相應治療方案、滴定式管理被認為是ICU區別于其他臨床科室的重要特點。因此對于治療過程中心功能及血流動力學的監測顯得至關重要〔5，6〕。通常的監測手段諸如監測生命體征、CVP、尿量等已遠遠不能滿足重癥心衰患者的病情需求。

傳統血流動力學監測方法在眾多基層醫院應用并不普及，故而無法做到長時間的連續監測〔7〕。超聲無創心輸出量測量系統USCOM則具有完全無創、成本較低、操作簡便、可連續動態監測等優點。它可監測主動脈及肺動脈兩個血流信號，相比肺動脈探查窗口，主動脈探查窗口因其經胸骨上窩路徑具有更加豐富的血流信號，故對于確定主動脈瓣信號是最重要的〔8〕。因而臨床上常選擇監測經主動脈探查窗口進行監測。

本研究可能預示著在第一個24 h內，治療方案的調整與否并不能足夠的決定患者心臟功能由極差的狀態開始轉歸。推測這可能與第1個24 h內、危及患者生命狀態的危險因素(如其他臟器功能衰竭、感染未有效控制等)沒有被解除有很大關系〔9〕。而在第2個24 h治療后，也就是48 h后，兩組患者的CI、CO、EF差異具有統計學意義，推測可能與患者經第1個24 h治療后，臟器衰竭逐步被逆轉、感染開始有效控制等有很大關系，這有待于進一步的研究證實。但是兩組患者的BNP差異仍無統計學意義，這可能提示BNP值對于心力衰竭程度的評估并不是那么的敏感〔10〕。本研究結果提示及時的、更加準確的糾正重癥心力衰竭患者的心功能可縮短患者的呼吸機應用時間、縮短ICU住院時間及降低28 d死亡率。提示心臟是循環的最核心器官，它的功能及早恢復可以更加有效的影響著其他臟器功能的恢復、進而影響患者的預后〔11，12〕。

本研究顯示USCOM對于重癥心力衰竭患者心功能的監測，能夠更加及時評價心功能轉歸；對于提高心力衰竭糾正效率、縮短住院時間及改善預后有一定幫助，但仍存在一定缺點：①納入患者人數較少，需進一步收集相應數據以進一步證實；②兩組患者雖然使用了同一方法定時監測了治療24 h及48 h的相應心功能指標，但觀察組治療期間患者反復多次使用USCOM監測，對照組卻缺乏其他有效的心功能動態監測手段，這可能對于整個治療效果有較大影響。后續需大樣本的RCT試驗來證實。

綜上，應用USCOM動態監測患者的CI、CO、SVV、SVRI、FT%、INO等指標，可幫助臨床醫師反復評估患者的前負荷、心肌收縮力、液體容量、液體速度等，避免盲目補液或限制液體容量、盲目增加或減緩液體輸注速度、盲目調整血管活性藥物等〔13〕。對于重癥心力衰竭的治療有較大的幫助作用。