彌散加權成像上顱內動脈粥樣硬化狹窄致首發缺血性腦卒中不同發病機制的危險因素

郭婷 王炎強 陸正齊 肖成華 耿德勤

(1徐州醫科大學研究生學院，江蘇 徐州 221002；2徐州醫科大學附屬醫院神經內科；3濰坊醫學院附屬醫院神經內科；4中山大學附屬第三醫院神經內科)

顱內動脈粥樣硬化性狹窄(ICAS) 是缺血性腦卒中的最常見病因之一，是世界范圍內患病及死亡主要原因之一，尤其在我國，30%～50%腦梗死與超過50%短暫性腦缺血發作與ICAS密切相關〔1,2〕。我們研究證實ICAS致首發缺血性腦卒中發病機制主要包括動脈到動脈栓塞(A-A)、穿支動脈閉塞(LBO)、低灌注(HI)、原位血栓形成(STO)、多發機制〔3～5〕。本研究探討彌散加權成像上分析ICAS致首發缺血性腦卒中不同發病機制的危險因素。

1 對象與方法

1.1研究對象 2012年9月至2015年9月就診于涂州醫科大學附屬醫院神經內科ICAS致首發缺血性腦卒中患者283例，年齡33～94歲，平均年齡(65.72±12.41)歲，其中男161例，女122例；≥64歲178例。并符合以下條件：①年齡≥18歲，②病程<7 d，③符合中國急性缺血性腦卒中(ACI)診治指南診斷標準，經顱腦彌散加權成像(DWI)和磁共振血管成像(MRA)和(或)CT血管造影(CTA)證實ACI診斷明確〔6〕；④據TOAST分型，腦梗死病因考慮為大動脈粥樣硬化〔7〕。排除標準〔6～10〕：①DWI顯示與臨床表現不相符的急性梗死灶及DWI顯示的梗死病灶不在同側顱內動脈供血區患者；②無腦血管狹窄的缺血性腦卒中及有顱內、外動脈狹窄的缺血性腦卒中、靜脈梗死患者；③應用降脂藥物超過1個月及溶栓或血管內介入治療患者；④心源性相關的腦卒中包括近期心肌梗死(<4 w)、心房顫動、人工瓣膜、擴張型心肌病、心臟瓣膜病變、左心耳血栓形成、左心室附壁血栓及室壁瘤、心房黏液瘤、感染性心內膜炎、升主動脈或主動脈弓近端動脈粥樣硬化患者；⑤ 動脈夾層、煙霧病、風濕免疫病、惡性腫瘤、外傷、凝血功能障礙或血液系統疾病患者，⑥其他原因導致的腦卒中樣發作及無法明確病因患者；⑦皮質下病灶DWI上直徑是小于15 mm患者，⑧各種腔隙綜合征患者，⑨雙側前循環或前后循環均有梗死病變患者；⑩檢查及資料記錄不全患者。

1.2方法

1.2.1ICAS的判定 依據頭顱MRA檢查，采用華法林阿司匹林治療癥狀性顱內疾病(WASID) 研究中標準計算，狹窄率=(1-狹窄直徑/正常直徑)×100%，只有狹窄≥50%或閉塞者納入研究。顱內動脈包括大腦前動脈(ACA)，大腦中動脈(MCA)，大腦后動脈(PCA)，基底動脈(BA)，椎動脈遠端(distal VA)，包括硬膜內V4段，頸內動脈遠端(distal ICA)，包括海綿狀與巖段。前循環(ACV)，包括ACA、MCA、脈絡膜前動脈等；后循環(PCV)，包括PCA、BA的旋支、椎動脈、小腦動脈等〔3～5〕。

1.2.2腦卒中機制 根據DWI 、MRA或CTA血管造影分為A-A組、LBO組、HI組、STO組、多發機制組包括A-A+LBO，A-A+HI，A-A+LBO+HI〔3～5〕。

1.2.3危險因素收集 包括人口學(年齡、性別)；生活習慣(吸煙、飲酒)；既往病史〔糖尿病、高脂血癥、高血壓、代謝綜合征、高同型半胱氨酸血癥(HHcy)、周圍動脈病〕；血清學指標，包括血脂、糖化血紅蛋白、血尿酸、血Hcy、C反應蛋白(CRP)等；磁共振成像(MRI)、MRA、DWI、CTA、頸部血管超聲、心臟超聲等〔8～12〕。

1.3統計分析方法 采用SPSS17.0軟件進行方差分析及χ2檢驗。

2 結 果

2.1發病機制及其危險因素 機制：LBO 67例(23.67%)，多發機制93例(32.86%)，A-A 116例(40.99%)。多發機制包括A-A+LBO 57例(61.29%)，A-A+HI 26例(27.30%)，A-A+LBO+HI 10例(11.41%)，STO組和HI組分別只有3及4例(1.06%、1.41%)。三組發病機制中高血壓病史，差異有統計學意義(P<0.01)；AA組與LBO組比較差異有統計學意義(P<0.01)，AA組與多發機制組比較差異有統計學意義(P<0.01)。見表1，圖1。

表1 缺血性腦卒中不同發病機制危險因素的比較〔n(%)〕

1)：3組比較;2)：A-A組與LBO組比較,3)：A-A組與多發機制組比較;4)：LBO組與多發機制組比較，下表同

圖1 ICAS致首發缺血性腦卒中不同發病機制顱腦DWI影像學表現

2.2血清學指標比較 LBO、多發機制、A-A三組中總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、載脂蛋白(Apo)A-1、脂蛋白(LP)(a)、尿酸(UA)、TRIG/HDL-C、TC/ HDL-C、LDL-C/HDL-C、CRP、Hcy、糖化血紅蛋白比較，差異無統計學意義；ApoB與ApoB/ApoA-1相比，差異有統計學意義(P<0.05)。LBO、A-A兩組機制ApoB與ApoB/ApoA-1均明顯低于多發機制組(P<0.05)，見表2。

2.3受累血管部位比較 LBO、多發機制、A-A三組中受累血管部位distal ICA、MCA、ACA、PCA、BA、distal VA、ACV、PCV、前后循環(APCV)、單血管受累組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)；而2支及以上血管受累，差異有統計學意義(P<0.05)。LBO、A-A兩組機制2支及以上血管受累均明顯低于多發機制組(P<0.05)，見表3。

表2 缺血性腦卒中不同發病機制血清學檢測指標的比較

表3 缺血性腦卒中不同發病機制受累血管部位的比較〔n(%)〕

3 討 論

ICAS致首發缺血性腦卒中不同發病機制的確定，有利于缺血性腦卒中診治策略的選擇，而其危險因素的明確有利于不同卒中機制的防控及干預。本研剔除常見如心源性因素、動脈夾層、煙霧病、血管畸形、血管炎等非動脈粥樣硬化性疾病，以DWI、MRA或CTA血管造影評判腦卒中機制及ICAS病變，探討不同機制的危險因素。

本研究結果提示對常見危險因素進行分層分析干預仍是不同腦卒中機制的主要防控基礎。這與既往研究報道吸煙、高血壓、糖尿病、代謝綜合征與ICAS密切相關基本一致〔13,14〕。此外MCA、前后循環、PCA、多血管床是常見受累部位血管，這與Kim等〔5〕報道ICAS致A-A主要與遠端ICA、前循環、遠端BA、MCA及ICAS致LBO與基底動脈、PCA、后循環；ICAS致多發機制與遠端ICA、前循環、后循環不一致，考慮與納入患者年齡、病例選擇納入、排除標準等因素相關。

本研究證實ApoB/ApoA-I是ICAS的標志物，反應了膽固醇轉運平衡動態變化，本研究也支持這一觀點，隨著ApoB與ApoB/ApoA-I升高，加重了動脈硬化及脂質沉積，誘發炎性因子聚集及炎癥反應，促進ICAS進展，進而導致血流動力的改變；與多血管床狹窄互為因果，互相促進，導致ICAS致缺血性腦卒中單一機制向多發機制的演變〔8,15～17〕。

綜上所述，ICAS致首發缺血性腦卒中患者中高血壓病史、吸煙、糖尿病史、代謝綜合征病史是不同腦卒中機制常見主要危險因素，代謝性因素促進不同腦卒中機制的發展，MCA、多血管床、前后循環、PCA是主要受累血管。ApoB、ApoB/ApoA-I與多血管床受累是促進單一向多發機制演變主要危險因素，動態監測其變化有助于預測ICAS致首發缺血性腦卒中的發病機制。由于本研究存在的某些局限性，如回顧性研究、樣本量偏小、單中心、男性患者偏多、DSA檢查群體不普遍、未采用高分辨磁共振觀察動脈斑塊狀況，可能引起研究結果的偏倚，因此基于DWI對ICAS致首發缺血性腦卒中不同發病機制的危險因素分析仍期待更全面的研究。