輔助用藥聯合ARB或ACEI治療早期糖尿病腎病的效果

劉凱 高健雄 崔文鵬

(1武警吉林省總隊醫院，吉林 長春 130052；2武警特色醫學中心；3吉林大學第二醫院)

糖尿病腎病(DN)是以高血壓、蛋白尿、水腫、腎功能不全等腎臟病變為特征的疾病，是糖尿病復雜且嚴重的微血管并發癥之一〔1〕，也是重要的死亡原因。因其起病隱匿，進展緩慢，往往易被糖尿病患者忽略。現階段并沒有能夠有效徹底治愈DN的治療方法。西醫治療以嚴格控制血糖和血壓為DN的基本治療措施，其中通常首選血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI) 或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)控制血壓，但僅對早期DN具有較好效果，但其單獨使用時療效和安全性并不理想〔2〕。近年來，國內有大量關于中藥注射劑及前列地爾脂微球等脂質體制劑單用或聯合上述藥品治療DN的臨床研究，并有廣泛報道〔3〕。但在新醫改形勢下，以上藥品大多被列入輔助用藥目錄范疇，截至2019年2月，共計14個省已經出臺相關政策明確對輔助用藥進行重點監管或限制使用。本文擬回顧性分析DN住院患者輔助用藥聯合ARB或ACEI用藥后的臨床指標改善狀況。

1 資料與方法

1.1考察用藥目錄的確立 查詢14個省已經出臺的輔助用藥目錄，將目錄中的藥品通用名與中文檢索詞“糖尿病腎病”在知網、維普、萬方數據庫篩選出用于治療DN的輔助用藥目錄，對照武警吉林省總隊醫院基本藥物目錄，確定輔助用藥11種：注射用紅花黃色素、丹紅注射液、大株紅景天注射液、丹參川芎嗪注射液、注射用丹參多酚酸鹽、燈盞花素注射液、舒血寧注射液、疏血通注射液、血栓通注射液，銀杏達莫注射液、注射用前列地爾。

1.2納入與排除標準 納入符合美國糖尿病學會或世界衛生組織(WHO)診斷標準，按照Mogensen分期診斷標準〔4〕列為DN早期病變的臨床病例，性別、年齡不限。排除：(1)泌尿系統腫瘤、結石等；(2)內分泌系統疾病；(3)急性心腦血管疾病；(4)原發性高血壓；(5)自身免疫力低下及酮癥酸中毒者。

1.3臨床資料的選擇 通過醫院信息系統(軍衛一號)，對2015年1月至2018年12月武警吉林省總隊醫院腎病科DN住院患者病案按照納入、排除標準進行匯總與分析，共收集到422例患者病案信息，按照干預措施為靜滴輔助用藥聯合ARB或ACEI藥物口服定為輔助用藥組337例，僅口服ARB或ACEI的定為對照組85例；選擇配對的6個因素：年齡、性別、白細胞計數、血壓、血糖、血脂，應用Logistic回歸方法計算這6個因素的傾向分值，用最近鄰居方法對評分進行1∶1配對，經過傾向性評分配對，有47對(94例)病例配對成功。兩組基本特征、常規治療措施、療程、治療前相關指標基線保持一致〔5〕。

1.4主要結局指標 分別提取患者治療前和治療后實驗室指標，包括血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、胱抑素(Cys)C及24 h尿蛋白。

1.5療效判定標準 依據《內科學》〔6〕中相關評價標準，總有效率=(顯效+有效)/總例數×100%。

1.6統計學方法 采用SPSS22.0軟件進行t、χ2檢驗。

2 結 果

2.1臨床療效 輔助用藥組總有效率與顯效率顯著高于對照組(P<0.05)。 見表1。

2.2治療后腎功能變化 兩組治療后腎功能均有不同程度好轉，輔助用藥組Scr、 BUN及24 h尿蛋白水平下降明顯，CysC水平明顯升高，輔助用藥組療效明顯優于對照組(P<0.05)；見表2。

表1 兩組臨床療效比較〔n(%),n=47〕

與對照組比較：1)P<0.05

表2 兩組腎功能相關指標比較

與治療前比較：1)P<0.05；與對照組比較：2)P<0.05

3 討 論

考察的11種輔助用藥中8種為中藥注射液，1種(銀杏達莫注射液)為含中藥成分的復方制劑。中醫藥在DN治療上有獨特的優勢，可以發揮其辨證施治、 標本兼治的整體調節優點，降低患者尿蛋白，改善微循環，減緩腎臟功能的損害。丹紅注射液、燈盞花素注射液及舒血寧注射液等中藥注射劑在治療早期DN臨床已經獲得廣泛應用，且已取得循證醫學依據〔7〕。前列地爾注射液在DN治療中亦取得廣泛應用〔8〕，并有藥理學基礎研究證據〔9〕。

輔助用藥常用于預防治療心腦血管或腫瘤等重大疾病的輔助治療，目前臨床常用的輔助用藥有維生素類、免疫調節劑類、神經營養類、活血祛瘀類和腸內外營養類等藥物，輔助藥物的臨床不合理應用造成醫藥資源的浪費并加重患者經濟負擔。在輔助用藥管理上，國家層面尚未出臺正式的目錄和管理細則，各種治療指南和專家共識也沒有明確。各省相繼出臺的目錄有很大差別，最多的管理目錄多達122種，目錄的制定大多依據省內的藥品銷售排名及藥品適應證的多少，缺乏針對每一種藥品適應證的循證研究。吉林省目前尚未頒布實施統一輔助用藥目錄，省內各級醫院大多參照其他省份確定各自的管理目錄及實施辦法，本文證明輔助用藥用于DN具有輔助治療作用，在合理用藥基礎上合理使用輔助用藥，有助于DN的臨床預后效果。各省均未列入輔助用藥的部分低價中成藥注射劑，例如丹參注射液〔10〕、黃芪注射液〔7〕，對DN治療亦有滿意療效。

輔助用藥的臨床應用應避免超說明書用藥。本回顧性分析在探究輔助用藥對DN的療效時，發現臨床應用輔助性用藥時，經常發生超說明書用藥情況。本文研究的11種輔助用藥，說明書功能主治及適應證均未涵蓋DN。目前國家層面尚無超說明書用藥的具體規定，只有廣東省藥學會于2010年組織專家制定了《藥品未注冊用法專家共識》〔11〕，并于2015年起每年更新目錄〔12〕。各醫院可參考該目錄，并在藥事管理與藥物治療學委員會備案，避免因超說明書用藥引發醫療糾紛，規避法律風險。

針對輔助用藥的管理，應在藥物經濟學基礎上，加強臨床合理用藥管控，而不應簡單將目錄內藥品停用或限用，針對每一種藥品，做好循證醫學研究供臨床參考，擴大臨床藥師隊伍實施專項處方點評，達到幫助臨床安全、有效、經濟、合理使用藥物的目的。