糖尿病腎病患者25羥維生素D水平與頸動脈內膜中層厚度的相關性

陳榮浩 周娟 石春暉 黃勇

(丹陽市人民醫院內分泌科，江蘇 鎮江 212300)

我國成人糖尿病發生率為10.9%〔1〕，嚴重威脅人民群眾的健康。糖尿病腎病是糖尿病患者的重要慢性并發癥之一，目前已成為終末期腎臟疾病的首要病因〔2〕。近年來由于維生素D在非骨骼方面的作用被認為是激素類物質〔3〕，越來越多的研究指出，25羥維生素D具有抗炎、調節機體免疫功能作用，參與血管重構，與糖尿病大血管并發癥密切相關〔4,5〕，但是關于維生素D與糖尿病腎病患者大血管病變的研究較少，且相關性結果并不一致。本研究旨在探討糖尿病腎病患者血清25羥維生素D水平與頸動脈內膜中層厚度(IMT)的關系。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選自2013年10月至2016年4月就診于丹陽市人民醫院內分泌科的糖尿病腎病患者324例。納入標準：①年齡18～60歲；②符合2009年中華醫學會腎臟病學分會腎臟病學臨床診療指南〔6〕；③持續性微量白蛋白尿>300 mg/24 h；④所有納入人群必須簽署知情同意書。排除標準：①各種原發性腎小球病變患者；②其他明確病因的繼發性腎小球疾病；③存在急性感染、自身免疫性、血液疾病、腦血管疾病及腫瘤的患者；④近3月內使用過激素或免疫抑制劑；⑤妊娠期及哺乳期患者。根據25羥維生素D水平分為維生素D缺乏組(A組，<20 μg/L)、維生素D不足組(B組，20～30 μg/L)和維生素D正常組(C組，>30 μg/L)；3組年齡、性別、體重指數(BMI)、吸煙史、飲酒史、空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 h PG)、舒張壓、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、血尿素氮(BUN)差異無統計學意義(P>0.05)；而糖化血紅蛋白(HbA1c)、收縮壓、肌酐(Cr)、25羥維生素D、24 h尿蛋白定量(UAE)、腎小球濾過率(eGFR)、IMT差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組間一般臨床資料比較

1.2方法

1.2.1收集患者的一般資料及相關的危險因素 收集患者性別、年齡、吸煙史(每日3支以上，且持續6個月以上者定義為吸煙者)、飲酒史(每周飲酒3次以上，且持續6個月以上者定義為飲酒者)、BMI、收縮壓及舒張壓。

1.2.2生化指標的測定 患者均在清晨空腹狀態下抽取靜脈血送檢，檢查指標包括FPG、HbA1c、2 h PG、TG、TC、LDL-C、HDL-C、血Cr、BUN、血清25羥維生素D。留取測定24 h UAE，留取小便過程中避免劇烈運動、禁止高蛋白飲食。按照慢性腎臟病流行病學協作組公布的公式計算估計eGFR〔7〕。

1.2.3IMT的測定 采用彩色多普勒超聲儀，測定選用儀器自帶血管分析軟件。觀察頸部血管的管徑、內中膜厚度及有無斑塊形成，每位患者均測定兩側頸總動脈，每測測量2次，內中膜厚度的計算取4個測量值的平均值〔8,9〕。

1.3統計學方法 采用SPSS17.0軟件行方差分析、秩和檢驗、Pearson相關分析及Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1IMT危險因素分析結果 對各變量進行單因素Logistic回歸分析IMT與年齡、FPG、HbA1c、收縮壓、舒張壓、LDL-C、肌酐、24 h UAE呈現顯著正相關，與BMI、eGFR呈負相關，而與性別、2 h PG、TG、TC、HDL-C、BUN無相關性，見表2。A、B、C組25羥維生素D濃度與IMT呈顯著負相關(r=-0.16,P=0.031;r=-0.27,P=0.024;r=-0.40,P<0.001)，隨著25羥維生素D水平的升高，IMT的數值逐漸下降(P<0.05)。

2.2IMT危險因素的多元線性回歸分析 25羥維生素D、HDL-C是IMT形成的保護因素，年齡、LDL-C、HbA1c是IMT危險因素。見表3。

表2 糖尿病腎病患者IMT的單因素相關回歸分析

表3 糖尿病腎病患者IMT的多元線性回歸分析

3 討 論

糖尿病腎病是導致終末期腎病的重要原因，由于糖尿病所致的腎臟病變在長時間內沒有任何的臨床癥狀，非常容易被忽視，這類患者的心血管事件和死亡率明顯增高。而IMT可以作為評估心血管事件的非傳統危險指標，很多研究發現IMT可以作為獨立預測心血管疾病發生的指標〔10〕。Wang等〔11〕報道，維生素D缺乏可以增加心血管風險，是心血管事件的獨立危險因素。目前，尚不清楚糖尿病腎病患者維生素D水平與IMT形成之間的具體關系。

維生素D是一種脂溶性類固醇衍生物，經過肝臟與腎臟作用后轉化為1,25-羥維生素D3，與機體細胞內的維生素D受體相結合發揮其生物學作用〔12〕。25羥維生素D是維生素D在肝臟作用后的主要代謝產物，是目前可以作為維生素D營養狀況的客觀指標。前瞻性研究證實較低的維生素D水平可能會增加心血管疾病致命性事件的風險，尤其是腦血管死亡事件〔13〕。近年來隨著糖尿病腎病的深入研究，發現大血管病變是糖尿病腎病死亡風險的主要原因，而動脈粥樣硬化是其血管病變的基本病理改變。本研究結果與Hosseinpanah等〔14〕研究結論相一致。我們認為這種結果可能與低水平25羥維生素D會激活腎素-血管緊張素系統，導致血管調節機體糖脂代謝等，最終影響IMT的發生發展〔15〕。

IMT是臨床上常用來評估初期動脈粥樣硬化的指標〔9〕，研究報道IMT的增加早于血管斑塊的產生，認為IMT是粥樣硬化的亞臨床階段〔16〕。當IMT增加時，糖尿病腎病患者的收縮壓和舒張壓會逐漸升高，從而導致心臟負荷加重、機體冠狀動脈灌注量減少，引起血管損傷和心臟收縮與舒張功能不全，增加心血管疾病的風險〔17〕。多項研究已經正式IMT可作為糖尿病腎病患者心血管事件與死亡風險的預測因子，所以對糖尿病腎病患者IMT的評估可以有利于心血管事件的危險分層和早期預防。

總之，25羥維生素D水平可能是預測糖尿病腎病患者IMT增厚的重要影響因素，且與IMT嚴重程度呈負相關，因此在臨床工作中可以通過25羥維生素D水平預測糖尿病腎病患者心血管事件的危險分層。但本研究樣本量偏少，因此尚需多中心、大樣本研究以進一步驗證本次結果。