認識無痛分娩

徐銘軍 賈璐文

醫(yī)學界用來緩解疼痛的藥物主要是阿片類藥物和非甾體類抗炎藥，在人類歷史上的應用已超過一個世紀。當疼痛成為一種負擔，會造成身心損害，引發(fā)焦慮和抑郁。而孕產婦作為特殊群體，分娩鎮(zhèn)痛實施之初雖然困難重重，但近些年在中華醫(yī)學會麻醉學分會產科麻醉學組的大力推廣下，在“康樂分娩鎮(zhèn)痛全國推廣項目”和“快樂產房·舒適分娩”等公益活動的推行之下，各地區(qū)正逐步開展，越來越多的產婦真切地感受到無痛分娩帶來的益處，國家衛(wèi)健委也發(fā)聲擬定分娩鎮(zhèn)痛試點，分娩鎮(zhèn)痛的實施已成星火燎原態(tài)勢。

無痛分娩在醫(yī)學上又稱為分娩鎮(zhèn)痛。認識無痛分娩，就要從產痛機制、產痛危害、鎮(zhèn)痛方法和機制、鎮(zhèn)痛對產程進展和分娩方式的干擾、鎮(zhèn)痛對胎兒和新生兒結局的影響等全方面了解。

產痛的機制

產痛的產生機制是隨著產程進展發(fā)生動態(tài)變化的。在第一產程中，產痛主要來自于子宮的節(jié)律性收縮，子宮肌纖維受到牽拉，通過盆腔內臟C和A8神經纖維將痛覺信號傳導至TlO-Ll脊髓后角，隨后脊神經上傳至大腦中央后回痛覺中樞，使產婦感到劇烈疼痛。與此同時，膀胱、直腸及坐骨神經受到壓迫牽拉，也會出現腰背部、骶尾部、臀部、大腿根部的牽扯痛。第一產程產痛是典型的內臟痛，其特點為疼痛性質訴說不清，疼痛部位游離不定，疼痛間歇性發(fā)作，持續(xù)性加重。在第二產程中，隨著胎兒在產道的下降，先露部壓迫盆底，子宮下段、宮頸、陰道和會陰牽拉擴張，這些刺激通過陰部神經傳導至S2-S4脊髓節(jié)段，在大腦痛覺中樞產生產痛。第二產程是比較明確的軀體痛，疼痛性質是刀割樣的銳痛，疼痛部位集中在陰道、會陰部位。第三產程胎兒已經娩出，疼痛主要來自會陰部的撕裂傷或縫合，疼痛已明顯減輕，產婦更易忍受。

產痛的危害

適當的產痛可促進產力，增加分娩效果，但超過一定耐受程度則會對母體和胎兒造成不良影響。

產痛時產婦喊叫會增加氧耗，過度通氣導致呼吸性堿中毒，母體胎兒均處于低氧血癥狀態(tài)，胎兒代謝性酸中毒。疼痛使產婦處于交感神經興奮狀態(tài)，兒茶酚胺水平上升，血壓、心率增高，加重了心臟負擔，同時母體基礎代謝率和氧耗隨之升高，不利于子宮胎盤循環(huán)的供血、供氧。此外，產痛劇烈的產婦內心也備受煎熬，精神狀態(tài)不佳，影響進食，加之疼痛引起神經、內分泌改變，使產程明顯延長，宮縮乏力，亦增加了產后出血、胎兒窘迫及剖宮產的風險。

鎮(zhèn)痛方法

理想的分娩鎮(zhèn)痛技術是操作方便，起效迅速，效果確切，能維持整個分娩過程，可以滿足產婦的個體化需求，并且不影響宮縮、產程進展，對胎兒安全，副作用小。目前應用于臨床的分娩鎮(zhèn)痛方式主要分為藥物性和非藥物性，一般根據產婦自身條件及意愿，經由產科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師綜合評估，倡導多模式鎮(zhèn)痛，采用適合每位產婦的鎮(zhèn)痛方式。

非藥物性分娩鎮(zhèn)痛方法有經皮電刺激（TENS）、針灸、拉瑪澤生產呼吸法、水中分娩、導樂分娩等。臨床上常作為輔助鎮(zhèn)痛方法，不能從本質上解除疼痛。

藥物性鎮(zhèn)痛可以有多種給藥途徑，比如肌注杜冷丁、吸入笑氣、靜脈分娩鎮(zhèn)痛，但是鎮(zhèn)痛效果往往大打折扣。最新的Cochrane系統(tǒng)評價包含40個臨床試驗、11000位產婦，進一步證實了椎管內鎮(zhèn)痛是緩解分娩痛的金標準，是目前全球最通用和認可的鎮(zhèn)痛方法。除了提到的硬膜外鎮(zhèn)痛，椎管內鎮(zhèn)痛還包括脊髓-硬膜外聯(lián)合鎮(zhèn)痛、連續(xù)腰麻鎮(zhèn)痛。

鎮(zhèn)痛對產程進展的影響

影響產程進展的因素除了產道、胎兒、精神心理因素，最重要的就是產力。產力包括子宮收縮力和腹壁肌、膈肌、肛提肌收縮力。

宮縮受神經支配，主要來自交感神經系統(tǒng)。子宮的腎上腺素能神經有兩種，其中短腎上腺素能神經纖維位于子宮頸陰道結合部，能釋放去甲腎上腺素，控制和調節(jié)子宮活動。所以椎管內鎮(zhèn)痛即使阻滯了支配子宮的所有外部神經，短腎上腺素能神經元功能仍維持原狀，發(fā)生有規(guī)律的宮縮。此外，宮縮還受內分泌激素調節(jié)，包括縮宮素和前列腺素。分娩發(fā)動后母血中縮宮素逐漸增加，在胎兒娩出前達峰值。

早年發(fā)表的一項研究顯示，實施椎管內鎮(zhèn)痛后，第二產程平均持續(xù)時間為1小時10分鐘，長于Friedman曲線（39分鐘）和Zhang新產程圖（53分鐘），這與局部麻醉藥阻斷了感覺運動神經傳導有關。一方面直腸壓迫感減弱，影響產婦主動運用腹壓，另一方面盆底肌張力下降，存在胎兒內旋困難的可能。但是2005年后的研究發(fā)現，器械助產率、剖宮產率及分娩方式并無差異，這是由于使用了低濃度的局部麻醉藥，采用了產婦自控鎮(zhèn)痛模式。所以椎管內鎮(zhèn)痛并不會對產程進展、分娩結局產生明顯影響。

椎管內鎮(zhèn)痛方式的選擇有研究納入了15年來10331位產婦所涉及的椎管內鎮(zhèn)痛方式，發(fā)現不同鎮(zhèn)痛方式間產程時長、胎兒娩出模式沒有顯著差異。臨床上最常應用的就是硬膜外鎮(zhèn)痛和脊髓一硬膜外聯(lián)合鎮(zhèn)痛。但有學者發(fā)現脊髓一硬膜外聯(lián)合鎮(zhèn)痛比單純硬膜外鎮(zhèn)痛在縮短第一、第二產程方面有顯著優(yōu)勢，對此可能的解釋是：①自主神經失調會導致產程延長，副交感神經由椎管內局部麻醉藥阻滯，所以局部麻醉藥用量較少的腰硬聯(lián)合阻滯的產婦，其宮口擴張比單純硬膜外阻滯的產婦快。②越來越多的研究證實，蛛網膜下隙注射阿片類藥物能夠降低母體循環(huán)中的腎上腺素水平，導致子宮出現劑量依賴性活性降低，因而減少了腎上腺素誘導的宮縮抑制，加快產程進展。③局麻藥量較多時容易出現運動阻滯，一定程度上也會影響第二產程產婦用力。

鎮(zhèn)痛時機的選擇 有產婦認為早期鎮(zhèn)痛延長了麻醉藥物的暴露時間，擔心會干擾產程進展、分娩結局。依據大量臨床觀察結果，按Friedman產程圖中子宮頸口擴張3-4厘米作為活躍期拐點，小于3厘米實施椎管內鎮(zhèn)痛與推遲鎮(zhèn)痛直至宮口開至4厘米相比，并未增加器械助產率和剖宮產率，反而顯著縮短了第一產程持續(xù)時間。

鎮(zhèn)痛對胎兒的影響

胎兒心率變化能實時反映胎兒的安危狀況。蛛網膜下隙注射阿片類藥物能迅速達到鎮(zhèn)痛效果，循環(huán)中B-腎上腺素能受體激動劑水平降低，a受體活性占據優(yōu)勢地位，因而子宮收縮性增加，過度刺激，子宮胎盤血流量相應降低，影響胎兒氧供，導致胎心下降。但是臨床中可以通過改變體位、吸氧、應用宮縮抑制劑來有效改善。

鎮(zhèn)痛相關副作用

椎管內鎮(zhèn)痛使用阿片類藥物可能會出現惡心、皮膚瘙癢，局部麻醉藥對會陰部盆腔神經的阻滯可能阻斷排尿反射，導致尿潴留。

此外，會陰撕裂傷在初產婦中很常見，與產后抑郁有高度相關性。隊列研究發(fā)現，椎管內鎮(zhèn)痛不是會陰撕裂的獨立危險因素，反而能降低其發(fā)生的風險，并在撕裂傷處理中能夠讓產婦充分放松，有助于傷口縫合。近年的無痛分娩研究還證實，其可減少產后抑郁發(fā)生率。