類風濕關節炎的中醫辨證論治

王豪

類風濕關節炎是一種以關節滑膜炎為特征的慢性全身性自身免疫性疾病。關節滑膜炎持久反復發作，晚期可導致關節內軟骨和骨的破壞，導致關節強直、畸形，甚至殘廢。該病還可累及全身其他器官，引起心包炎、心肌炎、肌炎、肺纖維化、胸膜炎、脾大、腎淀粉樣變等病變。本病病因及發病機制目前尚未明確。血象、血沉、C反應蛋白、類風濕因子、免疫復合物和補體、關節滑液、關節X線檢查有助于診斷。本病多見于中青年女性，發病率為0.3%-0.4%，發病高峰在20-45歲，有一定的家族遺傳傾向。患者的病死率與關節炎嚴重程度呈正相關。

類風濕關節炎屬于中醫“痹證”等范疇，也有稱之為“歷節病”“鶴膝風”“痛痹”“骨痹”等。中醫認為，是由于機體正氣不足，衛外不固，風、寒、濕等外邪侵襲人體，痹阻經絡，氣血凝滯，運行不暢所導致的以肌肉、筋骨、關節發生酸痛、麻木、重著、屈伸不利，甚或關節腫大、灼熱等為主要臨床表現的病證。

本病臨床上大致分為活動期和緩解期。活動期多以急性發作或慢性活動、復發等形式出現;緩解期即是穩定狀態，病情相對靜止階段。活動期多是邪實，以風、寒、濕、熱為主，病位在表，癥狀表現以邪實為主;緩解期病位在里，臨床以正虛為主或正虛邪戀多見。臨床上常見發作與緩解交替出現，病情日益加重，以致虛實互見，寒熱錯雜。

中醫對類風濕關節炎按活動期與緩解期的不同，辨證分型論治。

活動期之衛陽不固、寒濕阻絡證 發熱、惡風、畏寒、汗出，晨僵明顯，周身關節疼痛劇烈，甚則骨骱屈伸不利，遇冷則痛甚，得熱熨則可安，舌淡，苔薄，脈浮緊或沉緊。治宜祛寒除濕、和營通絡。

方藥取防己黃苠湯合防風湯加減。防己、防風、白術、秦艽、羌活、獨活、桂枝、當歸、茯苓各10克，黃芪15克，甘草5克，生姜2片，大棗5枚。陽虛寒盛加附子，溫通十二經脈;濕盛者白術易蒼術、川厚樸。

活動期之邪郁而壅、濕熱痹阻證 惡風、發熱，關節紅腫熱痛，得涼則痛減，關節活動受限，手不能握攝，足難以履步，骨骱灼熱、腫脹、疼痛、重著感、晨僵，口渴或渴不欲飲，溲黃赤，大便不爽或不實，苔膩或黃膩，舌質偏紅，脈數。治宜清熱除濕、宣痹通絡。

方藥取宣痹湯合三妙散加減。防己、黃柏各10克，蠶砂20克，薏苡仁、赤小豆、滑石、懷牛膝各30克，連翹、蒼術、焦山梔子各15克。關節腫痛甚者加忍冬藤、木瓜、桑枝等，使清熱利濕、活絡通痹之功力更專;熱毒盛者加紫花地丁、蒲公英、忍冬花;熱盛者加石膏、寒水石;濕濁甚者加土茯苓;熱灼傷陰加玄參、生地黃，去滑石、赤小豆。

緩解期之痰瘀互鮚、經脈痹阻證 關節腫痛且變形，活動時痛，屈伸受限，肌肉刺痛，痛處不移，皮膚失去彈性，按之稍硬，肌膚紫暗，面色黧黑，或有皮下結節，或肢體頑麻、眼瞼浮腫，舌質暗紅或有瘀斑、瘀點，苔薄白，脈弦澀。治宜活血化瘀、祛痰通絡。

方藥取身痛逐瘀湯合指迷茯苓丸加減。當歸、秦艽、桃仁、紅花、香附、地龍、五靈脂、沒藥、川芎、制半夏、枳殼各10克，羌活15克，牛膝30克，甘草5克。伴血管炎、脈管炎患者，合四妙勇安湯（玄參、銀花、當歸、甘草）以清熱解毒，活血養陰，量大力專;痛劇加乳香、延胡索、土鱉蟲;腫脹明顯者，類風濕關節炎伴淋巴回流阻塞者，臂肘腫脹者（一般以單側多見，雙側少見），加莪術，或指迷茯苓丸配以水蛭、澤蘭、蜈蚣。

緩解期之肝腎同痛、氣血兩損證 形體消瘦，關節變形，肌肉萎縮，骨節煩疼僵硬，活動受限，關節功能Ⅳ級，筋脈拘急，或筋惕肉啕，常伴見腰膝酸軟無力、眩暈、心悸、氣短，指甲淡白，脈細弱，苔薄，舌淡無華，或舌淡紅。治宜益肝腎、補氣血。

方藥取十全大補湯合獨活寄生湯加減。黨參、杜仲、牛膝、茯苓、黃芪各15克，桑寄生30克，獨活、秦艽、防風、當歸、芍藥、川芎、地黃、白術各10克，細辛、甘草各5克，肉桂3克。偏陰血虛者，咽干耳鳴、失眠夢擾、盜汗、煩熱、顴紅，加左歸丸治之;偏陽虛者，面白、浮腫、畏寒喜暖、手足不溫，加右歸丸治之;腫脹甚者加白芥子、皂角，外敷皮消;關節疼痛甚者宜于石楠葉、老鸛草、稔根、忍冬藤、虎杖、金雀根等中藥中選擇應用。由于病變日久，非草木之品所能奏效，宜摻以血肉有情之物如蘄蛇、烏梢蛇、白花蛇等外達肌膚、內走臟腑之載風要藥，及蟲蟻搜剔之類藥。

此外，還可在醫生指導下用些有效的單驗方或對癥的中成藥。有關這方面的知識，我們另文再談。