“去編制”背景下公立醫院編制管理改革芻議

李亞運

摘要：目前編制管理的不足突出表現為缺編現象嚴重，編外用工普遍，醫院用人缺乏自主權。本文介紹了去編制背景下，各地公立醫院對未來編制管理改革模式的探索，指出編制備案制逐漸成為編制管理改革的一種主要模式。但編制管理改革是一項系統性工程，需要站在全局的高度統籌規劃，也需要多部門的協作來完善與編制管理改革相關的配套措施。

關鍵詞：編制;改革;公立醫院

中圖分類號：R197.322? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：B? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.08.014

文章編號：1006-1959（2019）08-0041-03

Abstract：The current lack of management is highlighted by the fact that the phenomenon of lack of editing is serious， the employment of non-staff is widespread， and the lack of autonomy for hospital users. This paper introduces the exploration of the future reform management model of public hospitals in various contexts， and points out that the preparation and preparation of the case system has gradually become a major mode of management reform. However， the preparation of management reform is a systematic project. It needs to be integrated and planned at a high level. It also requires multi-sectoral collaboration to improve supporting measures related to the preparation of management reform.

Key words：Compilation;Reform;Public hospital

2016年1月15日，人力資源和社會保障部官員在參加“事業單位人事制度改革最新動態及熱點問題高峰論壇”時表示，今年將重點研究編制改革，特別是要研究高校、公立醫院不納入編制管理以及對相關改革的影響。7月22日，人社部新聞發言人李忠在第二季度的新聞發布會上談及事業單位未來的工作安排時，將上述表述進一步明確為，“將研究制定高校、公立醫院不納入編制管理后的人事管理銜接辦法”[1]。本文分析了如今編制管理的不足，并基于此分析著重探討了在“去編制”背景下公立醫院未來的編制管理改革模式。

1傳統編制管理的不足

隨著社會經濟發展，有著強烈計劃經濟屬性的事業單位編制已經不符合發展市場經濟和全面深化改革的需要。對于公立醫院而言，突出表現為缺編現象嚴重，編外用工普遍，醫院用人缺乏自主權。

1.1缺編現象嚴重? 現行的公立醫院編制標準的主要依據是1978年12月衛生部發布的《綜合醫院組織編制原則（試行方案）》（衛醫字第1689號），該方案在制定時借鑒了國外發達國家的經驗，對醫院中的工作量進行了測算，并依據床位設置和各科室規模確定了醫院各類衛技人員的數量和比例。但是，30多年以來，我國經濟社會發展已經得到了快速發展，群眾對于醫療衛生的需求也不斷增長。目前，多數醫院存在因為缺編而造成的人力資源緊缺現象，醫師工作壓力繁重的問題也已經日益凸顯[2，3]。據王秀峰調查表明，2012年我國醫院醫師日均負擔住院床日為2.6 d，遠高于經合組織國家（OECD）平均水平的1.01 d[4]。劉鐘等對全國27個省份共計2091家縣級綜合醫院的調查表明，原有的編制規模已經無法滿足醫院的運行和發展需要[4]。

1.2編外用工現象普遍? 為解決缺編帶來的人員緊張，多數公立醫院都大量聘用了編外人員解決人員短缺的矛盾。然而，編外人員在福利待遇上與正式在編職工存在一定差距，收入和福利又進一步造成了編外人員的心理落差，從而影響工作的穩定性[5]。此外，編外人員始終缺乏對于單位的“歸屬感”，缺失的“主人翁”意識使得編外人員對于醫院的發展缺乏關心和重視，影響了團隊凝聚力，并不利于醫院的和諧與穩定發展[6]。

1.3醫院用人缺乏自主權? 傳統的公立醫院編制管理背后的實質是政府運用行政的手段配置醫療資源，組織醫療服務供給。在這種模式下，醫院喪失了自主權，管理僵化，活力欠缺，制約了醫院的發展。在當前的社會經濟發展中，醫院人力資源配置更應趨于多元化。然而，由于編制機構對于編制的管理是全方位和全過程的，因此公立醫院常常存在“需要的人才引不上，引進的人才用不上”的情況。“職務能上難下，人員能進難出，優秀人才難進”也是醫院人力資源配置中的難題。目前，已有部分地區開始推行崗位管理，相比于之前，醫院對于編制管理權的下放也由被動適應變成了主動期盼，希望主管部門“松綁”的愿望也更加強烈。

2公立醫院未來的編制管理改革

需要指出的是，目前所謂“取消編制”和“去編制”之說應該是不夠準確的。因為編制的一個重要功能就是限定組織的存在與發展規模。倘若取消公立醫院編制，那么意味著公立醫院可以隨意改變其發展規模，甚至取消其存在，這是與公立醫院的公益性相違背的，也不符合醫療衛生事業的發展要求[7]。因此，“取消編制”或“去編制”的準確說法應該是“編制管理改革”。

2.1編制管理改革的政策文件和各地探索? 隨著社會的發展，傳統的編制管理已經暴露出了種種不足，因此編制管理改革也成為了醫改中重要的一部分。此外，建立現代醫院管理制度也亟需賦予公立醫院更多的決策權、用人權和經營權，強化其獨立法人地位。2009年國務院《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》指出“要嚴格核定人員編制”。2012年國務院辦公廳的《關于縣級公立醫院綜合改革試點意見》則明確了“探索實行縣級醫院編制備案制”。2014年中央編辦《關于創新事業單位機構編制管理方式的意見》提出，對公立醫院將探索不再納入編制管理，實行備案制管理。2014年多部委聯合印發的《推進公立醫院綜合改革的意見》中進一步明確了“逐步實行編制備案制”。同年的《全國醫療衛生服務體系規劃綱要（2015～2020）》再次做了強調。多地在上述文件精神的指導下，開展了多種形式的編制改革探索。2010年，深圳市以“員額管理”替代了原有的“薪酬管理”，淡化了編制的概念。2011年，鞍山市對于編制管理由審批改為直接備案。2014年，北京市提出“將醫務人員納入社保體系”。2016年，山東省濰坊市施行了公立醫院編制“總量控制，備案管理”。江蘇省則推行了“審批管理和備案管理相結合”的模式。

2.2編制備案制的管理模式? 從各地的探索來看，編制備案制成為了“去編制”背景下未來公立醫院編制改革的一個重要方向[8]。對此，2016年國家衛計委將“深化編制人事制度改革，逐步實行編制備案制”作為了當年衛生計生工作的重要內容。所謂備案制，即醫院以精簡高效為原則，自主設置崗位，配置各級各類人員，并將配置結果上報上級部門備案。這種模式改變了原有的集中管理模式，更加強化分級和動態管理，醫院對于具體編制的管理擁有自主權，僅事后進行報備，而編制部門只需接受編制備案，不再進行“實名制”管理。對管理部門而言，備案制更加注重管政策、管標準、管總量、管結構。人社部和衛生部門對職稱評審和聘用進行備案管理。具備相應資格的專業技術人員均能參加職稱申報，評審不再實行定額制，醫院根據自身發展需要自主進行聘用，并發放工資和福利待遇。值得期待的是，實現備案制之后，醫生擺脫了“單位人”的身份束縛，可以自由流動，其合法的薪酬將通過透明規范化的市場機制進行調節。就新醫保而言，可以通過不同的醫保支付方式確定醫生的收入，從而引導合理的診療行為，實現醫保制度效率和質量的統一。

相比傳統的編制管理中的“身份管理”，編制備案制轉向了“崗位管理”，從而剝離依附于編制身份背后的待遇和利益，“養事不養人”“定編定崗不定人”。總體而言，編制備案制應實現“總量控制，動態調整，分級負責，分類管理”的管理模式[9]，即堅持政府部門監管和醫院自主管理相結合的原則，各級編辦核定并控制本級醫療機構編制總量，衛生行政主管部門根據醫院發展狀況下達編制數并視醫院實際需要進行調整，同時將下達和調整編制的情況報送編辦進行備案。分級管理則指同級的編辦機構和衛生行政主管部門共同負責公立醫院的編制管理。分類管理則強調在制定備案制具體管理辦法時，應明確不同類別的公立醫院的編制管理模式。

現代醫院管理制度的核心要義之一即是實行理事會監督下的院長負責制，擴大醫院的自主權。而這也正好是編制備案制的一個重要功能。需要指出的是，自主權擴大的同時需要進一步探索編制總量與工資總額和經費動態掛鉤的管理機制。增人不增加經費投入，節約的編制的工資額度和經費可由醫院自行調配，以此激勵醫院合理空編，以編內聘用，占編不入編的這一方法解決人力資源短缺的矛盾，逐步形成編制管理的自我約束，實現醫院人力資源管理中“以事定費，以費養事，以事定崗，按崗聘用”新模式。這對醫院而言，需在內部真正建立起以績效為核心的薪酬分配制度，實現獎勤罰懶、優勝劣汰，充分調動工作人員積極性，激發人才活力。需要指出的是，在擴大醫院自主權的同時，醫院職工代表大會對于醫院崗位的設置、聘用和薪酬分配等都具有決策權。

2.3編制備案制的政府投入? 在傳統的編制管理中，政府財政經費的投入依據主要是醫院核定的編制數量，即“錢隨編走”。然而隨著醫院的發展，這樣的“人頭費”并不能滿足醫院的生存發展需求。推行編制備案制以后，政府投入可以與編制數量脫鉤，轉而以購買公共服務的方式，根據醫院的服務質量支付相應的費用。同時，建立起動態調整補助機制，依據醫院提供的基本醫療服務數量、醫療質量和群眾滿意度等發放相關補助經費，并根據考核結果動態調整。這種方式改變了以往政府部門控編制、管人頭、管經費的方法，以購買服務的方式進行經費給付，可有效對醫院提供的服務質量進行監督激勵。

2.4編制備案制的配套改革? 在已經實施編制備案制的地區，其編制改革大多遵循“新人新辦法，老人老辦法”的原則，即編制只減不增，新入職員工不再享有編制，同時對醫院內現有編制人員進行實名登記，隨著自然減員逐步收回編制。從實踐效果來看，這是一種可行的平穩過渡方法。

編制管理改革，需要解決的一個重要問題即是改革后的利益得失。在這其中，養老問題是回避不了的問題。從政策趨勢看，公立醫院“養老金并軌”是主流，但是如何彌補兩種養老制度之間的巨大差距，是關乎編制改革能否順利推行的關鍵。從已有的實踐來看，深圳市公立醫院采用的是在參加基本養老保險的同時，增設職業年金作為一種補充保險，職工退休后，按月領取職業年金[10]，這不失為一種有效嘗試。

編制改革不僅僅是編制管理部門各公立醫院的家務事，更涉及財政、社保和人事多個部門。倘若缺乏有效的協同和統籌機制，僅僅是各個部門的打單獨斗，那么改革必然困難重重。編制改革只有與人事制度改革和事業單位改革齊頭并進，扎扎實實做好相關配套改革，才能取得編制改革的這場戰役的勝利。

3總結

傳統編制管理模式已經顯現出與當前社會發展的不協調的一面，創新編制管理體制改革，進一步激發醫院活力是新時期發展人民衛生事業的必然要求。在諸多改革探索中，以“總量控制，動態調整，分級負責，分類管理”，增加公立醫院自主權的編制備案制不失為一種有益嘗試，這符合醫院發展的期許，也是政府簡政放權的進一步體現。但是，編制管理改革是一項系統性工程，只有站在全局的高度統籌規劃，才能將這項改革真正落到實處。

參考文獻：

[1]人力資源和社會保障部.2016年二季度人力資源和社會保障工作進展情況和下一步工作安排[EB/OL].http：//www.mohrss.gov.cn/gkml/zfxxgk/xwfbh/lxwfbh/201607/t20160726_ 244235.html，2016-7-22.

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[7]楊昌真.關于醫療衛生事業單位人員編制與醫院的發展研究[J].經濟師，2016（1）：256-257.

[8]陳昕，管仲軍.試論醫改背景下創新公立醫院編制管理[J].繼續醫學教育，2017，31（12）：88-91.

[9]郭子華，李萍.公立醫院編制管理備案制的思考[J].中國衛生人才，2015，17（7）：55-57.

[10]劉也良.深圳“去編”激起千層浪[J].中國衛生，2015，31（7）：13-16.

收稿日期：2019-2-18;修回日期：2019-2-25

編輯/宋偉

作者簡介：李亞運（1990. 9-），男，江蘇常州人，碩士，研究實習員，科員，主要從事衛生事業管理、醫院管理方面的研究

通訊作者：倪建芳（1974.9-），女，江蘇常州人，本科，副研究員，副科長，主要從事衛生事業管理、醫院管理方面的研究