Dieulafoy病伴癌變的臨床病理分析

林少燕 晉龍 王麗萍 陳小巖

Dieulafoy 病又名胃黏膜下恒徑動脈破裂出血，是引起上消化道大出血的罕見原因之一。1884年由Gallard首次報道了該病[1]，1898年法國醫師Dieulafoy又詳實準確的報道了3例類似病例，因此后人以其名字將該病命名為 Dieulafoy 病[2]。Dieulafoy病伴癌變臨床上比較少見，國內僅有個案報道，尚未見大宗文獻分析，國外由Sasaki于1982年首次報道[3]。現收集福建省立醫院2010—2018年間臨床病理確診的Dieulafoy 病共19例，其中Dieulafoy病伴癌變7例，本文通過對其臨床表現、病理特征及彈力纖維染色等對19例病例進行分析，并復習相關文獻。

1 材料與方法

1.1 材料

收集福建省立醫院2010年—2018年病理確診的 19例Dieulafoy病標本，19例Dieulafoy 病患者的臨床資料表現如下：19例Dieulafoy 病患者的年齡15～70歲，平均年齡55.2歲，18例為男性，1例女性；7例伴癌變患者的年齡52～70歲，平均年齡61.4歲，全為男性；19例患者中14例伴無明顯誘因的上消化道出血，其中5例出現失血性休克；7例伴癌變患者主要表現為無明顯誘因的上腹部悶痛，其中2例亦出現上消化道出血癥狀，1例表現為進食不暢，硬質食物較明顯；19例Dieulafoy 病患者潰瘍發生部位不盡相同，其中賁門小彎者1個（1/19，5%），賁門大彎者2個（2/19，11%），胃體者9個（9/19，47%），胃竇者7個（7/19，37%）；而7例癌變患者潰瘍發生部位：賁門小彎者1個（1/7，14%），賁門大彎者1個（1/7，14%），胃體者3個（3/7，43%），胃竇者2個（2/7，29%）；12例單純Dieulafoy病患者均因內科治療無效，出血不能糾正，遂改為手術治療，另7例患者因癌變而行手術治療。

1.2 方法

標本均經10%中性福爾馬林固定，脫水、石蠟包埋，4 μm厚連續切片，分別行HE和彈力纖維染色。具體操作步驟嚴格按試劑盒說明書進行，所有試劑均購自福州邁新公司。

2 結果

2.1 肉眼

12例單純Dieulafoy病患者潰瘍最大徑0.6～3 cm。潰瘍相對較小且深，底部平滑光潔，潰瘍中央可見裸露的血管，表面附有血痂，部分病例可見瘢痕形成，胃腔狹窄。而7例伴癌變者潰瘍最大徑1.1～6 cm，潰瘍大而淺，形狀不規則，底部凹凸不平，潰瘍無包膜，界不清，周邊呈蟹足狀浸潤，浸潤深度不一，缺損嚴重者伴隨纖維壞死，有的肉芽、瘢痕形成，漿膜面或可見脂肪粘連。

2.2 鏡檢

本組病例19例均診斷為Dieulafoy病，黏膜下層均見增生扭曲，粗大畸形的厚壁血管（動脈），呈簇狀生長亦或血管向潰瘍表面垂直穿透性生長，破潰出血，血管壁厚薄不均，偶伴血管內血栓、間質瘢痕形成或黏液變性（圖1）。其中7例伴發胃管狀腺癌Ⅱ-Ⅲ級，鏡下于潰瘍底部見厚壁畸形的脈管穿插在胃壁粘膜下層或全層，潰瘍周邊見異型增生的腺體，累及黏膜下層或至漿膜下層，均表現為胃管狀腺癌改變，細胞呈腺樣排列，或失去腺樣結構，呈浸潤性生長，腫瘤細胞呈中-重度異型性，可見核分裂，鏡下符合胃管狀腺癌Ⅱ-Ⅲ級形態（圖2）。

2.3 彈力纖維染色

彈力纖維染色顯示畸形脈管壁呈深紫色，底色為不同程度的黃色，脈管壁肌層增厚，內膜與中膜交界處彈力纖維增生、紊亂（圖3） 。

圖1 黏膜下層見增生扭曲，粗大畸形的厚壁血管（動脈）

圖2 胃管狀腺癌改變，細胞呈腺樣排列，或失去腺樣結構，呈浸潤性生長

圖3 彈力纖維染色顯示畸形脈管壁呈深紫色，脈管壁肌層增厚，內膜與中膜交界處彈力纖維增生、紊亂

2.4 病理診斷

結合臨床特點及病理特征，19例均可確診為Dieulafoy病，其中7例Dieulafoy病伴管狀腺癌改變。

3 討論

Dieulafoy病常見于中老年男性，而胃癌的發病則無明顯的年齡界限，可發生于任何年齡，但老年高發，文獻報道胃癌年齡分布集中在40～70歲，其中以50～70歲為高發年齡段[4]。本組19例Dieulafoy 病患者的年齡15～70歲，平均年齡55.2歲，18例為男性，1例女性。7例伴癌變的患者年齡52～70歲，平均年齡61.4歲，全部為男性,與文獻報道相符合。Dieulafoy病起病隱匿，臨床上以突發的致命性消化道大出血，主要表現為嘔血和（或）便血，多數患者在短時間內出現低血容量性休克為特征的一種急性疾病[5]。胃癌患者的臨床特征：平素有上腹痛，伴食欲減退、飽脹不適、體重減輕、貧血、嘔血、黑便、嘔吐、吞咽不暢等癥狀，部分患者可觸及左鎖骨上淋巴結腫大或以黃疸、消化道穿孔為首發癥狀[6]。該討論組19例中14例（74%）以上消化道出血、便血為首發癥狀，且表現為不同程度的貧血，其中5例出現失血性休克，發病情況基本與文獻報道相符。據文獻報道，在某些情況下，Dieulafoy病亦可以偽裝成其他病變例如胃癌，可以促進癌癥的早期診斷[7]。7例伴癌變者4例表現為上腹部悶痛不適，1例表現為進食不暢，硬質食物較明顯，2例表現為嘔血、便血，Dieulafoy病的臨床癥狀表現不明顯，以胃癌的臨床特征為主，與文獻報道相符。本組7例伴癌變病例均因癌變行手術治療。

Dieulafoy 病是引起上消化道大出血的罕見原因之一，發病位置比較特殊，可發生于食管、胃十二指腸、小腸和結直腸等部位，以胃小彎距賁門食管連接部6 cm以內最多見（占80%以上）[8]。胃癌可發生于任何部位，文獻報道不同地區的好發部位不一，以往文獻報道胃癌好發于胃竇部[9]。19例病例肉眼顯示潰瘍大小、部位不一，潰瘍發生部位：賁門小彎者1個（1/19，5%），賁門大彎者2個（2/19，11%），胃體者9個（9/19，47%），胃竇者7個（7/19，37%）。其中發生于胃小彎距賁門食管連接部6cm以內者10個（11/19，53%），超過6 cm者4個，其余5個發生距離不明確。而7例癌變患者潰瘍發生部位：賁門小彎者1個（1/7，14%），賁門大彎者1個（1/7，14%），胃體者3個（3/7，43%），胃竇者2個（2/7，29%），亦與文獻報道相符。Dieulafoy病是一種先天性的血管畸形，畸形動脈主要是來源于胃左動脈分支,正常胃壁供血動脈進入胃壁后分支變細，建立胃黏膜毛細血管網，而Dieulafoy病患者的胃左動脈的部分分支進入胃壁后沒有變細，而是保持正常黏膜肌血管直徑 10 倍以上的恒定直徑，從漿膜層一直到達黏膜下層、黏膜層，在此形成一個供血不全區并凸出于胃壁,造成黏膜血液交換障礙，其中較粗大的血管因缺少毛細血管供血而壞死，暴露的血管一旦受到消化液侵蝕、機械和藥物刺激等外界刺激，黏膜即可發生萎縮糜爛，缺損，使小動脈裸露，經食物摩擦導致破裂出血。血管完全斷裂后，血管收縮、血痂形成，可使出血量減少或停止；血痂脫落，血壓回升后又可再出血[10-11]。

Dieulafoy 病的典型內鏡下特征為：正常黏膜或局灶性淺表黏膜缺損中央可見突出的小動脈，伴或不伴有活動性出血，活動性出血時出血量常常較大，可見噴射性出血，近期有過出血的可見病灶基底血塊附著或血痂形成或裸露的血管殘端[12]。本組12例單純Dieulafoy病患者胃鏡檢查或術中探查提示：胃腔內有大量血凝塊，暗紅色液體，胃黏膜表面可見裸露血管，部分病例血痂附著；部分病例仍有活動性出血或少許滲血，嚴重者呈噴射狀出血；部分病例可見瘢痕糾集，伴胃腔狹窄。7例伴癌變病例潰瘍底部未見明顯裸露的血管，也無活動性出血，僅表現為潰瘍底部黏膜缺損，少許滲血。手術切除標本肉眼觀：12例單純Dieulafoy病患者潰瘍最大徑0.6～3 cm。潰瘍相對較小且深，底部平滑光潔，潰瘍中央可見裸露的血管，表面附有血痂，部分病例可見瘢痕形成，胃腔狹窄。而7例伴癌變者潰瘍最大徑1.1～6 cm，潰瘍大而淺，形狀不規則，底部凹凸不平，潰瘍無包膜，界不清，周邊呈蟹足狀浸潤，浸潤深度不一，缺損嚴重者伴隨纖維壞死，有的肉芽，瘢痕形成,漿膜面或可見脂肪粘連。診斷Dieulafoy病基于典型的病理特征：胃黏膜淺表性局灶性缺損伴基底部纖維樣壞死，缺損的基底部有較大動脈，動脈壁增厚，黏膜肌層有扭曲、增生的動脈，與黏膜肌層動脈伴隨的靜脈管徑增粗。

Dieulafoy病以動脈血管的中膜肌層增厚為主，可呈高度擴張狀態或呈蔓狀，但由于胃黏膜自身修復能力較強，若在短時間內修復，則病變常會失去其原有的特征性改變，給常規病理診斷帶來困難。為了更好的把動脈病變顯示出來，本組病例均做了彈力纖維染色處理，結果顯示：畸形脈管壁呈深紫色，底色為不同程度的黃色，血管位于黏膜下層或至漿膜層，脈管壁肌層增厚，內膜與中膜交界處彈力纖維增生、紊亂。故在HE染色診斷困難時，建議使用彈力纖維染色輔助診斷。其原理是基于彈力纖維是結締組織發生形成的一種纖維，在創傷修復中一般在一段時間后才會有彈力纖維形成。彈力纖維含量多時在HE染片上呈折粉紅色，量少時不顯色。彈力纖維染色主要用于觀察彈力纖維病變。彈力纖維抗損傷能力較強，故彈力性纖維構成血管輪廓不易損壞。同時彈力纖維染色還可幫助判斷胃部腫瘤的浸潤深度，當腫瘤浸潤深度超過固有肌層時，為了增加病理報道的規范性、準確性及對臨床醫師的提示性，彈力纖維染色有必要作為常規染色方法檢測[13]。在懷疑Dieulafoy病伴癌伴時，由于病變不呈典型改變，建議使用彈力纖維染色能突出血管病變，易于診斷。

Dieulafoy潰瘍出血多為動脈出血，出血量大，病情兇險，若抗休克后短期內無好轉，應果斷采取手術止血。急診內鏡是目前診斷和治療胃Dieulafoy病的首選方法[14]。本組19例病例中，12例單純Dieulafoy病均因保守治療無效，再次出血而改為手術治療，而其余7例均因伴發癌變而行手術治療。Dieulafoy病伴癌變目前報道比較少，臨床上也比較少見，本組確診的19例Dieulafoy病中，7例（7/19，37%）發生癌變。有文獻報道，Dieulafoy病伴癌變的發病機制可能是由于Dieulafoy病血管中的循環障礙會導致黏膜反復再生，而這種再生和黏膜發育異常可能是促進胃癌的一個因素，而在之前報道的Dieulafoy病和胃癌異常共存的病例中，最初的胃鏡檢查很少診斷出胃癌[15]。提示當臨床診斷Dieulafoy病而行急診內鏡治療時，必須警惕Dieulafoy伴癌變的可能性。因為Dieulafoy病伴發癌變時，Dieulafoy病的上消化道出血癥狀可能不明顯，臨床醫生或因此采取保守治療而將癌漏診。需仔細觀察，在止血治療后，后續胃鏡檢查是必不可少的，以免錯過這種共存疾病。一旦診斷伴癌變，應以手術治療為主。本組討論病例均為手術治療，術后隨訪1例失訪，其余無一病例再出血，提示Dieulafoy病伴發癌變時，手術是行之有效的治療方法，既能切除癌癥病灶，又能預防Dieulafoy病引起的大出血。當然，本組部分病例時間較短，尚不能完全反映該病的預后情況，有待積累更多資料進一步深入探討。