“老師，我是不是有精神病？”

吳沁嶷

那是一個很平常的下午，上完初二年級四班的心理課，我待在教室里，準備和一擁而上的同學們談談他們愿意和我分享的新鮮事，這已經(jīng)是習慣，我很享受這樣的課間狀態(tài)。可是，當我還在同學問應答的時候，一個女同學引起了我的注意，我陪著她向走廊走去。

第一次談話只有短短五分鐘，她個頭中等，清瘦，戴著一副金屬框的眼鏡，整齊的劉海，背后是一個干爽的馬尾。她說自己已經(jīng)在網(wǎng)上查了資料，擔心自己是不是有精神病？我問她具體是什么情況？她聲音慌亂，哭著描述：最近聽到了不存在的、奇怪的聲音，昨天自習課突然又聽到一次奇怪的聲音。我第一反應是必須安撫好她的情緒，不影響她接下來的課堂，便主動告訴她我會和她一起面對，預約好下午放學后咨詢的時間。緊接著我需要先弄清楚“幻聽”的原因？判斷它是否是學校咨詢的范圍。

第一次正式咨詢，我給她做了當前使用最為廣泛的精神障礙和心理疾病門診檢查量表SCL90，測試結果顯示她的總分、總分均分，陽性項目數(shù)得分均在正常值范圍，單個因子強迫、焦慮、抑郁分值偏高，排除精神病。該女生能夠主動尋求老師幫助，有較好自知力;困擾時間為1周，能夠正常來校上課學習，社會功能正常，沒有出現(xiàn)泛化，屬于一般心理問題。是學校咨詢的范圍。

這次咨詢她向我詳細說明這些“幻聽”的聲音出現(xiàn)過兩次，第一次是四天前的傍晚一個人在家里房間內(nèi)聽歌;第二次是昨天下午在學校上自習課。我問她聽到的聲音是什么樣的？持續(xù)多久？聽到這些聲音她會出現(xiàn)什么應激情況？她反饋說聲音感覺從耳機傳出來，聽不清楚是什么聲音，就突然的幾秒鐘，當時特別害怕，手心出汗，全身發(fā)抖，她一說到這里，情緒被喚起，又開始發(fā)抖，害怕地問我“老師，我是不是有精神病？”

簡單的情緒安撫后，我們聊了一些來訪者小時候和最近家庭生活中、學校學習活動情況。通過兩次的咨詢，收集了一些基本的信息：來訪者小學之前和父母、爺爺奶奶一起住，小學后和父母一起住，父母有固定工作，家庭經(jīng)濟一般。從小成績拔尖，經(jīng)常得到父母表揚;初中后，成績?nèi)匀槐３旨庾影嗲笆珱]有考進過前三名。初中后很少得到父母學習方面的夸獎。來訪者寫作業(yè)很快，在學校利用自習課和部分課余時間就能把文字作業(yè)寫完。從小學到現(xiàn)在一直保持固定的生活習慣：吃完飯和爸媽一起走大橋——聊天、散步。初一結束后的暑假（咨詢前一個月）父母花三萬塊給她參加英國夏令營，上星期物理測試沒考好，父母責備：“我們家又不是很有錢，這么貴的夏令營都給你去了，成績不進步反而退步了！初二有物理了，不能去走大橋了，在家多做題，多背書，多復習！”咨詢過程中女生反復提出“我爸媽說我為什么不像某某某那樣學習，我自己也感覺自己不夠勤奮”、“自己很害怕晚上一個人在家”。因為“不能走大橋”的事情和父母發(fā)生激烈爭吵并對初二物理成績始終充滿擔心。在學校經(jīng)常聽見老師說“初二是分水嶺，初一學習好的初二不一定好！寫作業(yè)、背誦復習、預習到10點是正常的！”而一個人留在家里復習的時候，她常常在聽歌，看課外書，有一晚突然聽到耳機里傳來奇怪的聲音，嚇得她全身發(fā)抖，手心冒汗。

長期的學校心理咨詢工作，遇到過不少出現(xiàn)過“幻聽”的學生，概不能一聽到“幻聽”就貼標簽。引起幻聽最常見的原因除了聽覺中樞障礙或精神病之外，正常人在過度精神緊張、疲勞、高燒、缺乏睡眠等情況下也會誘發(fā)偶爾的幻聽或者幻視。

咨詢中為了避免被來訪者的情緒帶著走，鉆到死胡同里去，咨詢師必須對來訪者的問題進行正確的概念化。什么是“個案概念化”呢？個案概念化（caseconceptualization）是指咨詢師依據(jù)某種心理咨詢理論對來訪者的問題進行理論假設。具體來講，針對來訪者的問題要獲得哪些信息，如何獲得信息并加以有意義的綜合，如何利用信息進行臨床預測和假設，從而由這種判斷或假設進一步形成咨詢計劃的雛形。這是對來訪者問題診斷評估與干預之間承上啟下的重要步驟，既是對評估獲得信息的整合，又是進一步干預的基礎。

綜合來訪者提供的信息，依據(jù)精神分析理論對個案進行理論假設。來訪者到初中仍能保持在學校完成全部家庭作業(yè)，期末考試班級前十的優(yōu)異成績，是一個效率高，有規(guī)劃，學習能力很強的女孩。對她而言，問題的關鍵：不是一次物理成績考不好的問題，也不是不能“走大橋”的問題，而是父母懷疑她的學習能力，她內(nèi)心非常憤怒但“超我”又不允許，只能壓抑到潛意識里。于是出現(xiàn)一個人在家復習就聽歌、看課外書的行為，但這樣違抗又使得她十分內(nèi)疚，內(nèi)心深處一直有強烈的心理沖突。其實，她選擇私自改變違背父母安排的復習策略，才能使來訪者的自我概念統(tǒng)一起來，建立自我認同感。因為它需要用學習成績證明自己的能力，目前沒有得過全班前三名，物理考試又考砸，長期精神高度緊張，學習焦慮導致“耳機里傳來奇怪的聲音”。

從認知療法對個案進行概念化：認知心理學家將常見的核心信念分為無能類、不可愛類和無價值類。從認知療法來看，來訪者的核心信念有無能類的核心信念，“我無能，我不夠好（根據(jù)成就）”，來訪者的核心信念是“我不夠能干，考不進全班前三。我是個失敗者。”在小學時，由于學習成績在班里名列前茅，還是積極信念占優(yōu)勢，但進入中學后，因為身邊的同學都是各個小學選拔出來的優(yōu)等生，自己不再能夠始終像小學一樣名列前茅，消極的信念顯現(xiàn)出來，盡管來訪者努力把更多時間放在學習上，但是物理考試卻沒考好，越來越感到焦慮。這種觀點因為父母對自己的高要求，尤其在與他人競爭時，父母希望來訪者成績能超過對方，父母對來訪者的期望（來訪者已經(jīng)內(nèi)化成自我要求），促使來訪者自動化思維“如果別人比我強，就說明自己不夠勤奮，不夠優(yōu)秀”就會出現(xiàn)。長期處于這樣的內(nèi)心沖突之中，導致“耳機里傳來奇怪的聲音”。

表面看來，這位來訪者因為出現(xiàn)幻聽擔心是不是有“精神病”，通過個案概念化發(fā)現(xiàn)來訪者的核心問題卻是考試焦慮，對自己學習能力的不自信。因為家長對她成績下降采取的施壓、簡單粗暴的處理方式，誘發(fā)她內(nèi)心的沖突。但是，個案概念化并不是一次性完成的，隨著咨詢的進展，不同的來訪者因為和咨詢師建立更為牢固的信任關系，可能會暴露更多的重要信息或者揭開之前故意隱藏的信息，所以案例概念化是一個持續(xù)的過程，咨詢目的和計劃隨著案例的推進也會相應地改變和修正。

“因此，對個案進行的概念化從本質上說是咨詢師對來訪者核心信息、關鍵信息的收集和歸納，對這個案例有一個完整的把控。個案概念化最終考察的是咨詢師對來訪者問題結構的思考方式，整合分析問題的能力，是一名優(yōu)秀的心理咨詢師成長過程中必須加強訓練的必備素質。