一例強迫癥的全病程治療方案

梁杰 周云飛

個案資料：小W，男性30歲，本科學(xué)歷，已婚已育，因反復(fù)思考、反復(fù)檢查十余年，伴情緒低落半年，首次住院。

小W入院時強迫癥狀與抑郁癥狀同樣嚴重，而臨床中強迫癥共病抑郁也比較常見，為臨床中常見病例。本文主要介紹強迫癥的全病程治療方案：即如何結(jié)合藥物治療和心理治療，如何將住院治療延續(xù)至門診治療，如何幫助病人取得社會支持重歸社會。

A 藥物治療：

小W入院時抑郁情緒較為嚴重，但仍以強迫性思維為主要表現(xiàn)，例如擔(dān)心書中內(nèi)容沒看清楚而反復(fù)一句一句重復(fù)看等。故藥物治療上首先考慮中國強迫癥治療指南一線推薦的SSRI類抗抑郁藥，按照說明書給予常規(guī)劑量治療。同時小W睡眠欠佳，伴有焦慮癥狀，予短期合并苯二氮卓類藥物改善焦慮和睡眠，定期監(jiān)測藥物副反應(yīng)。

B 小W為家中獨子，性格要強、道德觀念強、追求完美。自幼家境不好，試圖通過學(xué)習(xí)出人頭地，學(xué)習(xí)刻苦，成績好。一次考試失利后發(fā)病。但小W在患上強迫癥后從沒有與父母提起，一直默默承受，成績下降，高考失利。大學(xué)畢業(yè)后工作勤奮，但感覺達不到自己期望，逐步積壓導(dǎo)致強迫癥加重。婚后夫妻關(guān)系尚可，在妻子的強烈要求下住院治療。住院個體治療集中于對疾病知識的宣教、建立關(guān)系、增強治療信心上。醫(yī)生與小W討論了強迫癥的機制，介紹了暴露療法、森田療法及正念認知療法。鼓勵小W學(xué)習(xí)森田的精神、正念認知的理論，踐行正念和暴露。

此外，病房每周開設(shè)2次的正念團體治療，每次一個半小時，內(nèi)容為正念練習(xí)及經(jīng)驗分享。小w分享自己通過練習(xí)正念，提高了覺察“強迫思維”的能力，意識到“想法不等于事實”，接納“想法”的存在，如想到“4”等不再對抗和回避，允許自己暴露在焦慮情緒中，但放松身體，帶著癥狀生活。

C 門診治療的延續(xù)：

經(jīng)住院治療，小w強迫癥狀仍存在，但頻率和程度均有減輕，恢復(fù)生活信心，可用正念靜觀應(yīng)對強迫癥狀。出院后的一個月，小W稱自己的正念練習(xí)遭遇“瓶頸”，因無法回到工作崗位，感覺缺乏動力、倦怠感，強迫癥狀有所反復(fù)。在門診醫(yī)生的建議下小W再度堅持來病房參加了一期8次的正念團體治療及院外的一次5日密集止語正念靜修營，并閱讀正念認知療法相關(guān)書籍，進一步強化正念的練習(xí)。同時門診抗抑郁劑維持治療過程中，小W逐漸出現(xiàn)頭暈、困倦、口干等藥物不良反應(yīng)，根據(jù)小W主訴情況逐步停用苯二氮卓類藥物，抗抑郁劑調(diào)整至維持治療的最小劑量。

至6個月左右，小w因一次回老家取藥困難，自行停用藥物，每天自行正念練習(xí)1小時，并可用靜觀的方法應(yīng)對強迫癥狀。可在家輔導(dǎo)孩子功課，但無賺錢能力。

隨后，患者再度出現(xiàn)抑郁，稱“強迫己好了，但因肄業(yè)3年，仍找不到工作”，門診治療中發(fā)現(xiàn)小W固著于既往工作方向，無法找到匹配的崗位，遂積極與家人聯(lián)絡(luò)，協(xié)助患者轉(zhuǎn)換工作崗位，找到新的人生方向。

點 評

強迫癥是一種常見病和慢性病，據(jù)估計藥物療效為40%-60%，心理治療的療效與藥物療效大致相當(dāng)。本案例藥物用量不大，醫(yī)生對心理治療的準確把握創(chuàng)造了良好的治療效果，并對患者強迫性個性進行了有針對性的處理：

追求100%的確定，生活中（尤其是將來的或者尚未發(fā)生）的事件通常是不確定的，一般的人能接受生活中的不確定性，但部分強迫癥患者如果未達到100%的確定時會異常痛苦，故而本案例醫(yī)生指導(dǎo)患者“帶著不確定時的癥狀去生活”，其無害的結(jié)果使患者變得接受不確定性時不感痛苦。

思維萬能：強迫癥中存在想到什么就等同發(fā)生了什么，患者將想法當(dāng)成事實，如想到“4”就好像會死的一樣。本案例醫(yī)生幫助患者意識到“想法不等于事實”，接納“壞想法”的存在，其無害的結(jié)果使患者出現(xiàn)“不好的念頭”時的焦慮逐漸消退。