西安市城鎮醫養結合養老服務模式創新探索

劉妍 呂雅琴 胡穎

摘 要：在“健康中國”戰略推動下，醫養結合將養老與醫療完美結合在一起。剖析了西安市醫養結合實施中出現的問題，并在此基礎上提出了相應對策。

關鍵詞：養老模式；醫養結合；西安市

文章編號：1004-7026（2019）03-0033-02 中國圖書分類號：D669.6 文獻標志碼：A

截至2017年底，西安市60周歲以上的老年人達141萬，老齡化率高達16.2%。而且，在60歲以后的余壽中，老年人60%～80%的時間是帶病生存的。據調查，西安市患有慢性病的老年人占77.9%，65歲以上老年人看病住院比例是青年人的2倍還多。老年人不僅患病時間長，而且患病種類多、并發癥多、治療難度大，老年人口也因此呈現高齡、失能、空巢化等趨勢。西安市在“養老難”的艱難跋涉中又陷入了“看病難”的泥潭。老年人口眾多，加上養老服務體系滯后，給西安市帶來了空前的挑戰。老齡化成為影響西安市經濟持續、穩定發展的重要問題。

1 推進醫養結合是黨中央、國務院的重大戰略部署

當前，醫療、養老兩個范疇的最大問題，就是“養老院不看病、醫院不養老”。“醫、養兩張皮”，傳統的養老機構側重于“養”，而將“醫”排除在外；醫療機構側重于“醫”，而對“養”置之不理。老年人一旦得病就不得不在家庭、醫院和養老機構之間疲于奔命。

此外，老年慢性病治愈時間長，在治療結束后，護理、康復還要繼續。很多得病的老人為了保險起見，往往把醫院當成養老院，久住不出。導致醫院床位緊張，而迫切需要住院的病人反而住不進來，形成所謂的“壓床”現象，使優質醫療資源沒有發揮最大的效益。

醫養結合的養老模式，是減緩這一窘境的有效途徑。醫養結合可以將醫療資源和養老資源完美結合，兼顧了醫療和照護兩個方面，實現了資源最佳利用，為老年人提供了周到的醫療和養老雙重服務。推進醫養結合，是解決“看病難”和“養老難”的關鍵，也是我國重大戰略部署。十九大報告中指出[1]，“要積極應對人口老齡化，構建養老、孝老、敬老政策體系和社會環境，推進醫養結合，加快老齡事業和產業發展。”

當前，醫養結合模式剛起步，雖然社會需求潛在量大，但因為醫療衛生資源緊張、養老服務供需不平衡等，暫時無法滿足廣大城鄉居民日益增長的“健康養老”需求。這是當前和今后一段時期內，迫切需要解決的重大問題。

2 西安市醫養結合面臨的困境

2.1 管理體制機制不暢

醫養結合，涉及到民政、人社、衛健委等多個部門。目前，養老機構、醫療機構及醫保報銷等相互分割。機構審批、醫衛人員管理及醫保報銷等方面在短時間內難以理順，相關部門缺少對試點工作整體推進的協調與落實[2]。

西安市老齡委主任由分管副市長擔任，但老齡委辦公室卻是市民政局的內設機構，不能很好地發揮對西安市相關部門綜合協調和監督檢查的職能。交織堆疊的部門管理，使剛起步的醫養結合處于“多龍治水”的混亂局面。相關職能部門之間職責界定不清，容易出現爭搶利益、推諉責任等情況，妨礙了醫養結合的健康有序發展。

2.2 醫保報銷存在制度障礙

一是養老機構很難納入醫保定點單位。養老機構要納入醫保定點單位的前提，是養老機構必須先有內設醫療機構。絕大多數養老機構不具備內設醫療機構條件，沒有辦法納入醫保定點單位[3]。二是現行醫保針對老年病報銷的病種數量有限。特別是那些需要長期醫療護理、康復護理的失能、半失能老人的醫療護理費，絕大多數沒有納入醫保報銷范圍。三是針對老年人醫療報銷的比例與老年病治療現實情況相差甚遠。老年病存在治療周期長、住院時間長、綜合性強、易反復等特點。醫保針對老年病養老機構內設醫療機構、門診、專科醫院的報銷比例和總額控制比例都很低。四是特殊區域護理費用沒有納入現行醫保。醫養結合機構養老區護理費用沒有納入醫保報銷，導致老年人要在養老區與醫療區之間不停轉診，造成老年人家庭負擔過大。目前，西安市超過90%的老年人選擇居家養老，而居家養老產生的護理費沒有納入現行醫保報銷范圍。

2.3 專業護理隊伍匱乏

如果按1個服務員照看能夠生活自理的老人20人或失能老人7～8人的標準計算，以西安市141萬人的60歲以上老年人口基數，即使只有10%的老年人口需要養老護理，護理員需要8 000～10 000人。而目前西安市養老護理員約3 400人，養老護理隊伍總量嚴重不足。

另外，西安市缺乏養老護理人員管理制度，在一定程度上導致了養老機構人員管理困難。難管理、難留人、標準不統一，是現階段養老護理人員管理工作存在的主要問題。

3 西安市發展醫養結合養老模式的對策建議

3.1 健全管理機制

應借鑒杭州市經驗，調整西安市現有的養老工作體制和機制。目前，西安市老齡委主任由分管副市長兼任，可以調整為由市委副書記兼任。高效統籌協調養老醫療資源，強制門可羅雀的基層醫療機構就近與日間照料中心、養老機構等“結對子”。協同擬定配套政策，設立統一的養老、醫療服務標準，規范現有醫療、護理行為，保障老年人的養老需求和醫療需求。發揮政府主導作用，對醫養結合養老機構實行民政扶持、衛生準入、醫保定點等相關扶持政策。由西安市衛健委批準醫養結合的養老機構成為有醫療資質的機構，由西安市民政局確認其非營利性質并納入醫保。這樣不僅解決了老年人醫療和護理問題，也減輕了老年人及其家屬的負擔，還能促進老年康復產業發展和護理水平提高。

3.2 調整和完善醫保政策

增加老年病報銷病種。針對失能、半失能老人救治、康復護理費用，增加醫保（合療）惠民措施。降低醫保進入制度，取消隱形門檻，實現“雙向轉診”[4]。將所有符合條件的養老機構內設醫療機構納入醫保結算，對養老機構中內設醫療機構采用“有條件的全部納入醫保、有資質的立刻審批”的政策。通過整合醫保政策，使提供護理服務的養老機構與醫療機構之間可以實現“雙向轉診”。為老人提供負擔得起的護理資源，提高醫療資源使用效率。明確失能、半失能老人的等級評估標準，建立強制、統一、可操作性、專業性的老年人護理等級評價制度。從機構和社區老人開始，建立健康檔案，實現護理信息的全覆蓋。對于失能老人養老，應全部納入社保管理體系。這樣不僅極大緩解失能老人經濟負擔，優化了醫療養老資源配置，還提高了社保基金使用效率。

3.3 加強照護隊伍專業化建設

醫院和養老機構都面臨一個共同的難題，那就是缺乏專門從事老年醫療護理的人才。專業醫療照護服務，可以讓老年人安享高品質晚年生活。人才培養需要時間，如果現在不能開始謀劃，那么人力資源這個短板會使養老事業變成一個漏水的桶。醫養結合養老服務是一項需要專門技能的特殊服務，需要經過專業系統培養的、具有不同專業層次的眾多人才。因此，在西安市范圍內開展多層次的養老護理教育刻不容緩。

3.4 “機構—社區—居家”養老格局下醫養結合模式發展新方向

3.4.1 推進機構醫養結合

擬定統一的機構醫養結合工作和管理規范，健全醫養結合機構的準入和退出機制。對開展醫養結合的示范點，可以實行獎勵代替補貼。對醫療機構設立的養老床位，給予扶持和運營補貼。醫療機構向養老機構提供醫療照護、康復、基本醫療等服務，依照政府采買服務的標準給予補助。鼓勵駐西安市省屬及專業性大型療養院，轉型為醫養結合養老專業機構。“吃不飽”的醫療單位轉型為醫養結合機構的，政府可通過購買服務方式給予扶持和幫助。養老機構在申請城鎮職工（居民）醫保定點資格時，實行與其他醫療機構同等準入條件。

3.4.2 推進社區醫養結合

模式一，社區醫院和日照中心合作提供醫療服務。社區醫院和日間照料中心展開合作，社區醫院為日間照料中心的醫療保健單位。二者聯手，將醫療保健融入養老，對現有養老資源實現補充和優化。模式二，醫院直接舉辦“公辦公營”日照中心。日照中心由醫院直接來辦，由全科醫生、護理人員、社工、康復師組成服務團隊，為居民提供醫療和護理、康復訓練、生活護理及文體活動等綜合性養老服務。老人們白天在日間照料中心，晚上則各回各家，或選擇送餐及上門照料，真正實現家庭社區間的無縫對接。模式三，社會出資建設一體化醫養融合服務機構。沖破民政養老和衛生醫療資源之間的藩籬，在社區醫院開設養老功能。企業或個人出資，政府負責提供技術支持，共同建立集養老、醫療為一體的醫養結合服務機構。

3.4.3 推進居家醫養結合

依靠社區醫院，為有需要的老人提供家庭醫生上門服務。給社區失能老人在家中開設社區家庭病床（醫療型、康復型、護理型），為他們提供便捷的醫療護理、周到的康復醫療和臨終關懷服務。確定財政對家庭病床的補助標準，有力地促進家庭病床服務開展。

參考文獻：

[1]新華網.決勝全面建成小康社會 奪取新時代中國特色社會主義偉大勝利——習近平在中國共產黨第十九次全國代表大會上的報告[EB/OL].http：//www.xinhuanet.com/politics/19cpcnc/2017-10/27/c_1121867529.htm.

[2]睢黨臣，彭慶超.“銀發浪潮”下我國醫養結合養老服務模式探析[J].社會保障研究（北京），2016（1）：124-134.

[3]林麗芬.衢州市“醫養結合”養老模式的調查與思考[J].中國社會工作，2015（17）：29-32.

[4]張琴.南通民辦養老機構創新模式研究[J].商業經濟，2014（23）：45-48.