試論醫療保險基金內控管理機制

李莉

摘要：醫療保險制度自實施以來取得了一定的成果，為部分群體的就醫提供了許多幫助。隨著社會的不斷進步，醫療保險制度的改革也一直在推行。在改進醫療保險制度本身的過程中，其中許多的內部弊端和矛盾也逐步出現。為了確保醫療保險制度的長期穩定實施，并切實有益于國計民生，加強內控，建立醫療保險基金管理機制勢在必行。

關鍵詞：醫療保險;基金;管理機制;內控

隨著經濟、社會的不斷發展，我國在實施醫療保險制度的過程中，舊的體制機制內部存在許多矛盾和隱患，逐漸影響我國醫保事業的健康發展。為了解決這些問題，經過研究發現，加強內控建設，是建立醫療保險基金管理機制并保障其順利健康實施的有效途徑。加強內控建設可以增強醫療保險基金管理機制運行的制度化，使其在運行過程中不斷改進，并朝著規范化方向發展，能夠在保障民生、社會和諧穩定發展方面發揮更重要的作用。

一、醫療保險基金管理制度實行現狀

通過對現行醫療保險基金管理制度的實施進行調查和研究，發現了許多問題和狀況，主要體現在以下幾方面：

1.醫療保險基金管理不規范

我國現行醫療保險制度中的一些法律和規則，還有許多不夠成熟和完善的地方，在實施的過程中也存在著較大的問題，以至于醫療保險基金在管理方面存在許多不足。比如不同的實施區域有自己相應的醫療保險制度，每個地方的醫療保險制度都有不同之處，有的甚至不管醫療保險基本法規，有自行的一套。這些都會導致醫療保險基金管理不規范，缺乏制度化，對于醫療保險基金的安全及其合理利用都造成了極大的危害。

2.醫療保險基金利用不合理

依據大量的研究發現，許多地方的醫療保險基金在使用方面存在許多問題，一定數量的資金的使用不合理，資金浪費的現象普遍存在。這樣會導致醫療保險基金的利用無法達到最佳效果，難以發揮其應當有的作用，利用效益不高。事實上這就是一種資源的浪費，在社會上造成許多不良的影響，給醫療保險基金的管理以及其機制的完善帶來巨大困難。現在的醫院及保險機構都缺乏醫療保險基金預算意識，嚴重影響資金安全性，資金不合理使用現象嚴重。“醫療保險基金納入了預算，從而才能保證資金的穩定性和安全性”。

3.醫療保險基金管理不完善

醫療保險制度在中國的實施和改革雖然取得一定成績，但是在基金管理方面還是不完善的。在醫療保險基金的來源、基金自身運行機制、相關管理基金的組織建立等方面都存在一定的問題。資金管理缺乏系統性，管理經驗不足，預防意外情況的能力很低，這些都非常不利于醫療保險基金的管理，甚至加大醫療保險制度運行風險。這些問題都需要能夠得到切實解決，只有把管理機制方面的基礎問題徹底解決，才能夠促使醫療保險基金管理制度順利發展、不斷前進，進而發揮更重要的作用。

4.對醫療保險基金的監督管理缺乏專業性

由于監管人員在專業知識上、個人基本素質等方面的欠缺，以及監督管理制度本身的不完善等問題，對醫療保險基金的籌備和使用的監督管理缺乏專業性。在這種不完善的監督體系之下，部分監管人員監管意識弱，甚至出現以權謀私的情況，導致大量醫療保險基金不合理利用，甚至造成巨大損失。

面對我國醫療保險基金管理存在的問題，從多個方面入手，系統地加強內在控制機制，促使醫療保險基金管理規范化與制度化，確保醫療保險基金的合理利用，從而進一步推進醫療保險制度健康順利實施。

二、加強內控，建立醫療保險基金管理機制的措施

要推進醫療保險基金管理機制的建立和規范化運行，加強內控建設是非常必要的途徑。加強內控需要從財政管理、監管機制等方面系統地采取相應措施，全面地推進醫療保險基金管理機制的建立。

1.加快醫療保險立法

我國的醫療保險基金管理，需要醫院、患者、保險管理三方的共同努力，明確三方各自在醫療保險體系中的具體權利和義務等，并通過長期的貫徹和執行，不斷完善醫療保險的各項法規政策，形成醫療費用的自我制約的機制。同時，我國應該加快醫療保險的立法，讓醫療保險有法可依，制定一些操作性強的配套的政策法規，這樣可以最大限度地提高醫療保險基金的運營效率。加強指導和實施醫療保險制度、醫療衛生體制、藥品流通體制三大改革，從而使醫療保險改革有一個良好的外部環境。

2.整合社會醫療保險資源

一般保險基金運作大多受定律支配，因此，整合社會各類醫療保險資源，提高資源的利用效率，“要以保證安全、提高效率為重點，完善醫療保險基金管理制度”，消除基金安全隱患。成立統一的全民醫療保險基金，是我國建立全民醫療保險體系的必由之路。根據醫療保險的具體情況，可以采取以下措施整合醫療保險基金，一是對醫療保險資金結算的時間進行調整，改善以往的醫療保險結算時間不合理的狀況;二是加強醫院方面的管理，可以加強醫院醫療保險資金使用的管理，以控制醫療保險基金不合理的支出狀況;最后可以在醫療保險資金的支付方式上進行調整，建立多種支付方式和平臺。同時，中央可以在一些省份進行試點，將城鎮醫療保險、商業醫療保險以及農村合作醫療保險進行整合，通過試點，再進一步改善和推進，這樣逐步建立統一的全民醫療保險基金。

3.配備高素質的醫療保險工作人員

醫療保險資金是需要專人管理的，其使用情況也需要專人負責，所以，醫療保險管理人員責任都是非常重大的，要有高度的事業心和責任感。他們都是醫療保險基金的衛士。同時，為了更好的管理醫療保險資金，應對醫療保險工作的需求，相關部門可以培養復合型的醫療保險管理人才，按一定的比例標準建設配備一支高素質的醫療保險經辦隊伍，有計劃地輪流培訓，不斷加強醫療保險管理隊伍建設，這樣才能在醫療保險資金的管理方面由被動管理轉為主動管理，才能遏制住醫療保險基金流失，保證各項醫療保險工作順利、有序、高效的開展。

4.加強對醫療保險基金支出監督的市場機制

“醫療保險基金管理具有政策體系復雜，受益人群范圍廣泛，基金管理涉及部門增多，風險點復雜多樣，風險識別難度大等特點，醫療保險基金風險的特點決定了基金風險管理任務的艱巨性”。雖然我國的醫療保險基金是由醫療保險基金管理機構、財政部門、審計部門和社會輿論對醫療保險支付進行聯合監督，但是由于政府難以掌握醫方與患方關系的完全信息，再加上我國醫療保險基金流失問題比較嚴重。針對這一問題，新醫改方案提出“完善支付制度，積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預付等”，并實行“醫藥收支分開管理”和“國家定點生產、集中采購和統一配送基本藥物”的應對方案。

然而，為了更好的貫徹實施這些改革舉措，政府還需要出臺相應的政策法規，讓這些改革措施有制度保障。比如，政府在向全體公民收取強制性全民基本醫療保險費的同時，可以采取競標方式，通過商業保險公司為全體公民提供無差異的醫療保險服務。實行這種機制，可以達到雙贏的局面，一方面商業保險公司為了盈利，必然加強對醫患關系的專業化監督;同時，也克服政府監管的種種低效和“軟約束”弊端，一定程度上減少了醫療保險基金的流失。

5.規范院方和參保人的醫療保險行為嚴格規定醫院的準入條件，加大對相關醫院治療資金的監督和管理力度。確保醫療保險機制能在規定的醫院機構實行，參保患者在治療時與院方簽訂相關的合同，確保責任的實施和權利的使用。對于有醫療保險實施的醫院要定期的對其醫療資金的使用進行監督檢查，明確規定各項醫療費用的收取。“要加強基本醫療保險支付管理，重點加大醫療保險對醫療服務行為的監控力度，建立和完善對定點醫療機構服務質量的考核評價體系”。平時注意開展一些醫學常識的普及、宣傳活動，向群眾介紹一些基本的醫學知識，教導他們不能盲目就醫，促使人們養成良好的就醫習慣。積極向參加醫療保險的人員介紹醫療保險制度的基本運行機制，使其對這一制度有基本的認識和常識性的把握。醫療保險定點醫院要做到醫療保險信息的公開化，向參保人員定期公布相關疾病的治療常識、一些常規檢查的收費情況、各種治療會診的價格等等。在實行這些措施的基礎上，要進一步實行定點醫院與參保病人雙方約束制度，這樣可以從兩方面控制醫療基金的使用，控制醫療保險基金的急劇增加，減少資金的不合理利用以及浪費現象，最終有利于醫療保險制度的健康穩定運行，利于中國的國計民生、社會穩定。

參考文獻：

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[2]趙慧、王濤.國家強化醫療保險基金管理三大指向[J].中國會計報，2009（02）