試論醫(yī)療保險基金內控管理機制

李莉

摘要：醫(yī)療保險制度自實施以來取得了一定的成果，為部分群體的就醫(yī)提供了許多幫助。隨著社會的不斷進步，醫(yī)療保險制度的改革也一直在推行。在改進醫(yī)療保險制度本身的過程中，其中許多的內部弊端和矛盾也逐步出現。為了確保醫(yī)療保險制度的長期穩(wěn)定實施，并切實有益于國計民生，加強內控，建立醫(yī)療保險基金管理機制勢在必行。

關鍵詞：醫(yī)療保險;基金;管理機制;內控

隨著經濟、社會的不斷發(fā)展，我國在實施醫(yī)療保險制度的過程中，舊的體制機制內部存在許多矛盾和隱患，逐漸影響我國醫(yī)保事業(yè)的健康發(fā)展。為了解決這些問題，經過研究發(fā)現，加強內控建設，是建立醫(yī)療保險基金管理機制并保障其順利健康實施的有效途徑。加強內控建設可以增強醫(yī)療保險基金管理機制運行的制度化，使其在運行過程中不斷改進，并朝著規(guī)范化方向發(fā)展，能夠在保障民生、社會和諧穩(wěn)定發(fā)展方面發(fā)揮更重要的作用。

一、醫(yī)療保險基金管理制度實行現狀

通過對現行醫(yī)療保險基金管理制度的實施進行調查和研究，發(fā)現了許多問題和狀況，主要體現在以下幾方面：

1.醫(yī)療保險基金管理不規(guī)范

我國現行醫(yī)療保險制度中的一些法律和規(guī)則，還有許多不夠成熟和完善的地方，在實施的過程中也存在著較大的問題，以至于醫(yī)療保險基金在管理方面存在許多不足。比如不同的實施區(qū)域有自己相應的醫(yī)療保險制度，每個地方的醫(yī)療保險制度都有不同之處，有的甚至不管醫(yī)療保險基本法規(guī)，有自行的一套。這些都會導致醫(yī)療保險基金管理不規(guī)范，缺乏制度化，對于醫(yī)療保險基金的安全及其合理利用都造成了極大的危害。

2.醫(yī)療保險基金利用不合理

依據大量的研究發(fā)現，許多地方的醫(yī)療保險基金在使用方面存在許多問題，一定數量的資金的使用不合理，資金浪費的現象普遍存在。這樣會導致醫(yī)療保險基金的利用無法達到最佳效果，難以發(fā)揮其應當有的作用，利用效益不高。事實上這就是一種資源的浪費，在社會上造成許多不良的影響，給醫(yī)療保險基金的管理以及其機制的完善帶來巨大困難?，F在的醫(yī)院及保險機構都缺乏醫(yī)療保險基金預算意識，嚴重影響資金安全性，資金不合理使用現象嚴重。“醫(yī)療保險基金納入了預算，從而才能保證資金的穩(wěn)定性和安全性”。

3.醫(yī)療保險基金管理不完善

醫(yī)療保險制度在中國的實施和改革雖然取得一定成績，但是在基金管理方面還是不完善的。在醫(yī)療保險基金的來源、基金自身運行機制、相關管理基金的組織建立等方面都存在一定的問題。資金管理缺乏系統(tǒng)性，管理經驗不足，預防意外情況的能力很低，這些都非常不利于醫(yī)療保險基金的管理，甚至加大醫(yī)療保險制度運行風險。這些問題都需要能夠得到切實解決，只有把管理機制方面的基礎問題徹底解決，才能夠促使醫(yī)療保險基金管理制度順利發(fā)展、不斷前進，進而發(fā)揮更重要的作用。

4.對醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理缺乏專業(yè)性

由于監(jiān)管人員在專業(yè)知識上、個人基本素質等方面的欠缺，以及監(jiān)督管理制度本身的不完善等問題，對醫(yī)療保險基金的籌備和使用的監(jiān)督管理缺乏專業(yè)性。在這種不完善的監(jiān)督體系之下，部分監(jiān)管人員監(jiān)管意識弱，甚至出現以權謀私的情況，導致大量醫(yī)療保險基金不合理利用，甚至造成巨大損失。

面對我國醫(yī)療保險基金管理存在的問題，從多個方面入手，系統(tǒng)地加強內在控制機制，促使醫(yī)療保險基金管理規(guī)范化與制度化，確保醫(yī)療保險基金的合理利用，從而進一步推進醫(yī)療保險制度健康順利實施。

二、加強內控，建立醫(yī)療保險基金管理機制的措施

要推進醫(yī)療保險基金管理機制的建立和規(guī)范化運行，加強內控建設是非常必要的途徑。加強內控需要從財政管理、監(jiān)管機制等方面系統(tǒng)地采取相應措施，全面地推進醫(yī)療保險基金管理機制的建立。

1.加快醫(yī)療保險立法

我國的醫(yī)療保險基金管理，需要醫(yī)院、患者、保險管理三方的共同努力，明確三方各自在醫(yī)療保險體系中的具體權利和義務等，并通過長期的貫徹和執(zhí)行，不斷完善醫(yī)療保險的各項法規(guī)政策，形成醫(yī)療費用的自我制約的機制。同時，我國應該加快醫(yī)療保險的立法，讓醫(yī)療保險有法可依，制定一些操作性強的配套的政策法規(guī)，這樣可以最大限度地提高醫(yī)療保險基金的運營效率。加強指導和實施醫(yī)療保險制度、醫(yī)療衛(wèi)生體制、藥品流通體制三大改革，從而使醫(yī)療保險改革有一個良好的外部環(huán)境。

2.整合社會醫(yī)療保險資源

一般保險基金運作大多受定律支配，因此，整合社會各類醫(yī)療保險資源，提高資源的利用效率，“要以保證安全、提高效率為重點，完善醫(yī)療保險基金管理制度”，消除基金安全隱患。成立統(tǒng)一的全民醫(yī)療保險基金，是我國建立全民醫(yī)療保險體系的必由之路。根據醫(yī)療保險的具體情況，可以采取以下措施整合醫(yī)療保險基金，一是對醫(yī)療保險資金結算的時間進行調整，改善以往的醫(yī)療保險結算時間不合理的狀況;二是加強醫(yī)院方面的管理，可以加強醫(yī)院醫(yī)療保險資金使用的管理，以控制醫(yī)療保險基金不合理的支出狀況;最后可以在醫(yī)療保險資金的支付方式上進行調整，建立多種支付方式和平臺。同時，中央可以在一些省份進行試點，將城鎮(zhèn)醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險以及農村合作醫(yī)療保險進行整合，通過試點，再進一步改善和推進，這樣逐步建立統(tǒng)一的全民醫(yī)療保險基金。

3.配備高素質的醫(yī)療保險工作人員

醫(yī)療保險資金是需要專人管理的，其使用情況也需要專人負責，所以，醫(yī)療保險管理人員責任都是非常重大的，要有高度的事業(yè)心和責任感。他們都是醫(yī)療保險基金的衛(wèi)士。同時，為了更好的管理醫(yī)療保險資金，應對醫(yī)療保險工作的需求，相關部門可以培養(yǎng)復合型的醫(yī)療保險管理人才，按一定的比例標準建設配備一支高素質的醫(yī)療保險經辦隊伍，有計劃地輪流培訓，不斷加強醫(yī)療保險管理隊伍建設，這樣才能在醫(yī)療保險資金的管理方面由被動管理轉為主動管理，才能遏制住醫(yī)療保險基金流失，保證各項醫(yī)療保險工作順利、有序、高效的開展。

4.加強對醫(yī)療保險基金支出監(jiān)督的市場機制

“醫(yī)療保險基金管理具有政策體系復雜，受益人群范圍廣泛，基金管理涉及部門增多，風險點復雜多樣，風險識別難度大等特點，醫(yī)療保險基金風險的特點決定了基金風險管理任務的艱巨性”。雖然我國的醫(yī)療保險基金是由醫(yī)療保險基金管理機構、財政部門、審計部門和社會輿論對醫(yī)療保險支付進行聯合監(jiān)督，但是由于政府難以掌握醫(yī)方與患方關系的完全信息，再加上我國醫(yī)療保險基金流失問題比較嚴重。針對這一問題，新醫(yī)改方案提出“完善支付制度，積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預付等”，并實行“醫(yī)藥收支分開管理”和“國家定點生產、集中采購和統(tǒng)一配送基本藥物”的應對方案。

然而，為了更好的貫徹實施這些改革舉措，政府還需要出臺相應的政策法規(guī)，讓這些改革措施有制度保障。比如，政府在向全體公民收取強制性全民基本醫(yī)療保險費的同時，可以采取競標方式，通過商業(yè)保險公司為全體公民提供無差異的醫(yī)療保險服務。實行這種機制，可以達到雙贏的局面，一方面商業(yè)保險公司為了盈利，必然加強對醫(yī)患關系的專業(yè)化監(jiān)督;同時，也克服政府監(jiān)管的種種低效和“軟約束”弊端，一定程度上減少了醫(yī)療保險基金的流失。

5.規(guī)范院方和參保人的醫(yī)療保險行為嚴格規(guī)定醫(yī)院的準入條件，加大對相關醫(yī)院治療資金的監(jiān)督和管理力度。確保醫(yī)療保險機制能在規(guī)定的醫(yī)院機構實行，參?；颊咴谥委煏r與院方簽訂相關的合同，確保責任的實施和權利的使用。對于有醫(yī)療保險實施的醫(yī)院要定期的對其醫(yī)療資金的使用進行監(jiān)督檢查，明確規(guī)定各項醫(yī)療費用的收取。“要加強基本醫(yī)療保險支付管理，重點加大醫(yī)療保險對醫(yī)療服務行為的監(jiān)控力度，建立和完善對定點醫(yī)療機構服務質量的考核評價體系”。平時注意開展一些醫(yī)學常識的普及、宣傳活動，向群眾介紹一些基本的醫(yī)學知識，教導他們不能盲目就醫(yī)，促使人們養(yǎng)成良好的就醫(yī)習慣。積極向參加醫(yī)療保險的人員介紹醫(yī)療保險制度的基本運行機制，使其對這一制度有基本的認識和常識性的把握。醫(yī)療保險定點醫(yī)院要做到醫(yī)療保險信息的公開化，向參保人員定期公布相關疾病的治療常識、一些常規(guī)檢查的收費情況、各種治療會診的價格等等。在實行這些措施的基礎上，要進一步實行定點醫(yī)院與參保病人雙方約束制度，這樣可以從兩方面控制醫(yī)療基金的使用，控制醫(yī)療保險基金的急劇增加，減少資金的不合理利用以及浪費現象，最終有利于醫(yī)療保險制度的健康穩(wěn)定運行，利于中國的國計民生、社會穩(wěn)定。

參考文獻：

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