靜脈超聲造影在剖宮產瘢痕部位妊娠診斷中的應用

涂艷萍 劉向嬌 王麗敏 陳燕 尚寧 張玉蘭 李荔

廣東省婦幼保健院1超聲科，2婦科（廣州510010）

剖宮產瘢痕部位妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）指受精卵著床于前次剖宮產子宮切口瘢痕處的一種異位妊娠［1］。CSP 是剖宮產的遠期并發癥之一，近年來由于國內剖宮產率居高不下，此病的發生率呈上升趨勢。受精卵著床在原來剖宮產瘢痕處，由于此處蛻膜發育不良或缺損，滋養細胞可直接侵入子宮肌層，并不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連植入，甚至穿透子宮肌層，如未及早診斷和恰當處理將導致子宮破裂和難以控制的大出血，甚至危及患者生命，潛在的危害巨大［2-3］。CSP早期臨床表現無特異性，目前診斷主要依靠彩色多普勒超聲檢查，但由于CSP 圖像復雜多變，彩色多普勒超聲有時很難判斷妊娠物種植部位，病灶與肌層的關系及周邊微小血管血流情況，不能完全滿足臨床的要求［4-5］。因此，本研究擬對常規彩色多普勒超聲檢查懷疑CSP 且要求終止妊娠的患者進行靜脈超聲造影，探討超聲造影在CSP 診斷中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年6月至2018年10月我院收治的常規彩色多普勒超聲檢查懷疑CSP 且要求終止妊娠的患者43例。患者年齡23～43歲，平均（32.6±4.8）歲；均有停經史，停經時間38～82 d；距前次剖宮產時間間隔9月～11年，剖宮產史：1次患者30例，2次患者12例，3次患者1例；血HCG 248～103 333 mIU/mL。16例停經后常規超聲檢查，11例停經后伴陰道流血，5例伴下腹痛或墜脹，8例外院人流或藥流后陰道不規則流血，3例外院藥流不全清宮或人流中大出血急診轉入我院。患者均無心臟疾病或嚴重的藥物過敏史，所有患者均簽署了超聲造影檢查知情同意書，檢查前醫生向患者做出詳細解釋和說明。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器采用東芝公司Apolio400 彩色多普勒超聲診斷儀，腹部超聲探頭頻譜2.0～4.5 MHz，陰道超聲探頭頻率6～10 MHz。具有實時對比脈沖序列造影成像技術和自動追蹤增強分析軟件。超聲造影劑為意大利Bracco 公司生產的SonoVue（聲諾維）。

1.2.2 檢查方法由兩位具備豐富婦產科超聲和超聲造影經驗的主治以上醫生進行檢查和圖像分析。首先進行常規彩色多普勒超聲檢查，一般選擇經陰道超聲檢查以獲得清晰圖像，當患者陰道有明顯的活動性出血或病灶較大時，采取經腹部超聲檢查。檢查時通過調整動態范圍、增益、深度、聚焦區域等，使圖像最佳。然后選擇病灶的最佳觀察切面，囑患者平靜呼吸，盡量保持探頭固定不動，進入低聲壓實時造影匹配成像狀態，從肘靜脈以快速團注法注入Sonovue 混懸液2.4 mL，繼之以5 mL 生理鹽水沖管，同時啟動超聲儀內置的計時器，實時不間斷觀察病灶的造影劑灌注與消退，同時注意子宮峽部前壁瘢痕處肌層和漿膜層的灌注。動態造影全過程保存于超聲儀器內置的硬盤內供后期分析。

1.2.3 觀察和分析的主要內容以自身正常子宮肌層作為參照，觀察病灶處造影劑最早出現位置、增強強度、造影劑分布范圍、消退情況以及病灶與子宮前壁肌層、漿膜層的關系。

1.2.4 CSP 超聲造影診斷標準結合臨床和常規超聲檢查，靜脈超聲造影后顯示子宮瘢痕病灶處造影劑呈早增強，高增強診斷為CSP，在非子宮瘢痕處出現早增強和高增強即排除CSP。

1.2.5 CSP 診斷的金標準以臨床手術和病灶組織病理學檢查結果為準。

2 結果

2.1 常規超聲檢查情況43例妊娠物均完全/部分位于宮腔中下段，下緣達子宮瘢痕水平，并與子宮瘢痕處關系較密切，常規超聲均懷疑CSP。其中37例可明確妊娠物完全或部分著床于瘢痕處，診斷為CSP；6例妊娠物著床部位不確定，不排除CSP。43例中有36例可見妊娠物與瘢痕處肌層分界尚清晰，7例妊娠物與瘢痕處肌層分界不清。

2.2 靜脈超聲造影檢查結果及聲像圖表現43例經靜脈超聲造影檢查均獲得較滿意的聲像圖，造影結果為：CSP 40例，非剖宮產瘢痕處的峽部妊娠2例，宮內妊娠著床位置較低1例。聲像圖表現分別為。

2.2.1 CSP40例（40/43，93.0%），子宮前壁瘢痕處可見妊娠物附著，相對正常子宮肌層，此處為早增強，高增強，慢消退，呈快進慢出模式。（1）孕囊型26例，子宮下段瘢痕孕囊附著處呈“團塊狀”或“半環狀”先增強（圖1），之后孕囊整體呈“面包圈”樣增強，內部未見增強，其中25例子宮瘢痕處肌層變薄，1例肌層顯示不清，孕囊向膀胱方向突起。（2）包塊型14例，子宮下段瘢痕包塊附著處呈“團塊狀”或“半環狀”先增強，隨后病灶周邊呈不均勻性增強，病灶內部呈斑片狀增強、團塊增強或完全無增強，其中11例子宮瘢痕處肌層變薄，3例肌層顯示不清。（3）4例瘢痕處肌層顯示不清者造影均顯示此處肌層與妊娠物同步早增強，高增強，并直達漿膜層，造影提示組織物植入肌層（圖2，圖3）。

圖1 孕囊型CSP 超聲造影圖像Fig.1 CEVS of gestational sac CSP

圖2 孕囊型CSP 并胎盤植入超聲造影圖像Fig.2 CEUS of gestational sac CSP with placental implantation

圖3 包塊型CSP 并組織物植入肌層超聲造影圖像Fig.3 CEUS of mass CSP with tissue implantation

2.2.2 非剖宮產瘢痕處的峽部妊娠2例（2/43，4.7%），子宮后壁及左側壁峽部妊娠各1例，均為孕囊型，造影劑于子宮峽部非剖宮產瘢痕處出現“團塊狀”早增強，高增強，隨后呈“面包圈”樣增強，病灶消退晚于子宮自身肌層，子宮前壁瘢痕處未探及早增強和高增強病灶。

2.2.3 宮內妊娠著床位置較低1例（1/43，2.3%），孕囊型，造影劑于子宮瘢痕上方5 mm 處出現“半環狀”早增強，高增強，隨后呈“面包圈”樣增強，病灶消退晚于子宮自身肌層。

2.3 經常規超聲、超聲造影與手術和病理檢查結果比較所有患者均經手術治療，術前均宮腔鏡檢查，再次明確妊娠物著床部位，有20例行宮腔鏡檢查后直接超聲監視下清宮，23例先行雙側子宮動脈栓塞術（uterine artery embolization，UAE）預處理，其中11例UAE 后行超聲監視下清宮術，8例UAE 后行妊娠物電切術，4例UAE 后行陰式或腹式瘢痕切開，妊娠物清除及子宮瘢痕修補術。清除病灶組織均經病理學檢查。經手術和病理檢查結果為：CSP40例，非剖宮產瘢痕處的峽部妊娠2例，宮內妊娠著床位置較低1例。

常規超聲與手術和病理檢查結果符合40例（40/43，93.0%）；超聲造影與手術和病理檢查結果符合43例（43/43，100%）。常規超聲檢查7例妊娠物與肌層分界不清，造影后有3例肌層可清晰完整顯示，4例肌層仍顯示不清，并與病灶同步早增強，高增強，造影提示CSP 合并組織物植入肌層，該4例均行子宮瘢痕切開及瘢痕修補術，術中可見子宮瘢痕處呈紫藍色，病理顯示子宮瘢痕處平滑肌組織旁見絨毛及蛻膜組織，證實了超聲造影結果。

3 討論

CSP 診斷的關鍵在于妊娠物著床部位的判斷，典型CSP 診斷并不困難，參考GODIN［6］提出的觀點：（1）宮腔內空虛；（2）宮頸管空虛；（3）子宮下段前壁肌層相當于剖宮產切口部位可見妊娠囊，局部子宮肌層菲薄。臨床容易漏誤診的是2000年VIAL等［7-8］補充的另一種內生型的情況，此時妊娠囊下緣部分著床瘢痕處，主體位于正常宮腔位置，如不注意極易漏診。在筆者的單位要求對有剖宮產史再次妊娠的婦女，常規觀察妊娠物下緣的位置。因為不論是哪種類型CSP，妊娠物必有部分著床瘢痕處，其下緣必達子宮峽部水平（相當于切口水平），進而再進一步仔細判斷著床部位。通常著床部位在超聲上表現為占據孕囊一側的高回聲環，此結構認為是胎盤形成和發育的發源地［9］；對于孕周較大，胎盤已經形成的可以通過觀察胎盤位置判斷。當著床部位位于瘢痕處，且彩色多普勒血流顯像上顯示子宮瘢痕處低阻滋養層血流信號時即可診斷CSP。本研究常規超聲檢查中有37例CSP 通過上述征象而明確妊娠物著床部位，但有6例雖妊娠物下緣與瘢痕關系較密切，但其周邊高回聲環和胎盤不明顯，且周邊血流較稀少，造成著床部位判斷困難，診斷不明確。

經靜脈超聲造影是無創性血流灌注成像方法，它通過連續發射兩組時相相反的聲波，使來自組織的基波信號抵消，造影劑微泡產生的諧波加強，組織間層次顯示更清晰，另外，造影劑聲諾維是血池顯像劑，能隨著血液循環到達最微小的毛細血管，且它不受血流角度、速度等因素的限制，能明確顯示細小、深部及緩慢血流。目前國內外對于超聲造影技術在婦科中的應用研究較多，主要集中在卵巢腫瘤、宮腔病變鑒別等方面［10］，其在CSP 診斷中的應用研究報道較少，且主要對孕囊型CSP 研究，但臨床中包塊型CSP 圖像更復雜多變。本研究對43例常規超聲檢查懷疑CSP 患者進行超聲造影，其中包括了16例包塊型CSP，研究發現造影聲像圖中妊娠物著床部位有明顯的特征，且妊娠物與周圍結構關系顯示更清晰，與文獻報道的一致［11］。

本研究中CSP 靜脈超聲造影聲像圖特征表現為：相對于子宮正常肌層，子宮瘢痕病灶處造影劑呈早增強，高增強和慢消退。早增強、高增強的部位即為妊娠物著床的部位，其形態根據絨毛附著的范圍大小可表現為“團塊狀”或“半環狀”，隨著造影劑注入，孕囊型CSP 整個孕囊呈“面包圈”樣改變，包塊型CSP 包塊周邊呈不均勻性強化，內部呈斑片狀增強、團塊狀增強或完全無增強。這一結果與文獻［12-13］報道基本相符。早增強推測可能是由于病灶距離子宮動脈較近，且病灶內滋養層血管為高速低阻，造影劑注入后便在該處先聚集，也可能是滋養層細胞侵入使子宮螺旋動、靜脈受到破壞，螺旋動脈噴射的高壓孕母血流直接開口于絨毛間隙，導致造影劑在間隙快速蓄積，這種蓄積同時導致高增強和消退時間長。超聲造影中妊娠物著床處早增強和高增強的特征易于識別，對CSP的診斷和鑒別診斷有重要意義。本研究中常規超聲檢查6例不確定妊娠物著床部位，超聲造影通過觀察早增強和高增強的位置明確了著床部位。3例位于前壁瘢痕處診斷為CSP，避免了盲目清宮。3例位于非瘢痕的位置排除CSP，避免了不必要的子宮動脈栓塞治療。

此外，本研究顯示超聲造影可清晰觀察病灶與子宮肌層、漿膜層的關系，特別是當常規超聲難以辨認瘢痕處病灶與肌層關系時，造影有助于顯示兩者關系。對于病灶侵入深肌層，甚至漿膜層時判斷尤其重要，這種嚴重植入是臨床上要高度警惕的，一般需要行瘢痕處病灶切除及瘢痕修補術［14］，因此術前準確評估非常關鍵。本研究中4例CSP 并組織物植入的患者造影上均顯示病灶與肌層分界不清且兩者同步早增強，高增強，通過回放造影劑的連續灌注聲像圖較易觀察。同時，由于造影劑聲諾維是血池顯像劑，灌注后還可以很好的區分有活性組織和無活性組織，活性組織表現為增強區域，無活性組織表現為無增強區域，對比鮮明。對于包塊型CSP，病灶內組織和血塊混雜一起，呈不均質實性樣回聲，常規超聲因受分辨率和血流敏感度的影響往往不能正確區分，造影后包塊內部根據活性組織的分布和范圍可表現為斑片狀、團塊狀或完全無增強，對臨床病情評估和治療方式的選擇有一定指導作用。

總之，靜脈超聲造影可正確判斷妊娠物著床部位，對CSP 進行準確的診斷與鑒別診斷，同時可清晰顯示妊娠物與子宮肌層關系，為臨床提供更確切、豐富的信息，特別是常規超聲檢查有疑問時，靜脈超聲造影是有效的補充檢查手段。本研究納入的樣本量有限，仍需更多的大樣本多中心研究去進一步證實，另外本研究未對病灶和正常子宮肌層進行聲學定量對比分析，今后工作中需做更深入細致的探討。