美國聯邦公立醫院醫生薪酬制度及其對我國啟示

俞 衛 陳玉倩

上海財經大學公共經濟與管理學院 上海 200433

1 引言

薪酬激勵機制是影響效率和質量的關鍵因素。但是在醫療服務行業，薪酬激勵帶來的效率和質量提升并不一定導致社會資源的最優分配。當社會經濟和文明發展到一定水平時，醫療服務成為社會保障的一個部分，但公立醫療服務資源使用必須同社會經濟承受能力保持一致，在現有的經濟水平下能否提供性價比最好的服務是考核公立醫療服務體系績效的基本標準。如果公立醫院醫生薪酬激勵機制不能體現這個基本原則，昂貴醫療技術和藥品的過度使用不但會拖垮社會醫療保障體系，也會影響國家整體經濟的發展[1]。

美國是發達國家中醫療服務費用失控的典型。雖然美國從20世紀80年代就開始實行住院按照病種付費的DRG方式，隨后門診付費也按照資源使用程度(Resource Based Relative Value Scale，RBRVS)定價支付，但美國并沒能按照支付能力約束診療技術和手段，使得美國醫療服務從資源投入產出的角度衡量，其效率遠低于其它發達國家。美國醫學會權威期刊JAMA于2018年發表哈佛大學和倫敦政經三位學者的論文顯示，同世界上其他人均收入最高的10個國家比較[注]包括日本、英國、加拿大、德國、澳大利亞、瑞典、法國、荷蘭、瑞士和丹麥。，美國2016年的人均醫療費用幾乎是其它10國的兩倍(美國：9 403美元, 其它10國：3 377美元～6 808美元)，占GDP的比例為17.8%(其它10國：9.6%～12.4%)，但美國人健康指標則基本上處于最低的水平。例如，人均壽命最低(美國：78.8歲，其它10國：80.7歲～83.9歲)，嬰兒死亡率最高(美國：5.8每千個出生嬰兒；其它10國：3.6每千個出生嬰兒)[2]。進一步分析發現導致美國醫療費用超高的三大原因是管理費(美國：占醫療費用的8%；其它10國：1%～3%)、藥費(美國：人均1 443美元；其它10國：466美元～939美元)和醫生薪酬(美國全科醫生平均薪酬：218 737美元；其它10國：86 607美元～154 126美元)。美國專科醫生的薪酬幾乎是英國和德國的兩倍，專科醫生的高薪酬使美國專科醫生比例比其它國家要高，又引起了專科醫療服務的過度使用。

我國公立醫院從20世紀90年代開始逐步由醫院凈收入(收減支)作為醫務人員薪酬(基本工資、崗位津貼，績效獎金，各類補貼等)的主要來源，經過20多年的發展，很多公立醫院的醫務人員薪酬已經全部來自于醫院凈收入，財政沒有任何經常性工資撥款，只是給了醫院多收多得的權利。這種經濟運營機制嚴重影響了公立醫院醫療服務的基本原則，不斷增加凈收入成為公立醫院生存和發展的必要條件，導致醫療費用增長超過了社會經濟水平。根據人社部醫療保險數據測算，2009—2015年，人均醫療費用平均增長率為12.2%[注]根據人社部公布的門急診和出院人次數、均次費用、人口數和通貨膨脹率測算。，遠高于人均GDP和人均收入的增長率。

我國公立醫療系統長期不能有效控制醫療費用增長的主要原因是沒有徹底改變公立醫院經濟自負盈虧的基本運營原則。人社部、財政部、國家衛計委和中醫藥管理局于2017年連續發文推動公立醫院醫生薪酬制度改革(人社部2017年10號、92號文)，并且在全國各省市選擇醫院開始試點。四部委關于公立醫院薪酬制度改革內容的前兩條：“優化公立醫院薪酬結構”和“合理確定公立醫院薪酬水平”是各地在落實政府政策共同面臨的問題。 從自負盈虧多收多得的激勵機制轉向以公益性績效為基準的合理

薪酬水平和薪酬結構需要建立新的激勵機制，兩種激勵機制的轉換既要改變醫療服務的行為，以成本效益為原則在資源有限的條件下提供性價比好的服務，但同時又要激勵醫務人員的工作效率。

本文介紹了美國聯邦退役軍人部醫療系統(Veterans’ Health Care System，簡稱VHA)醫生薪酬制度，希望能夠對我國公立醫院醫生薪酬改革提供參考。選擇美國聯邦退役軍人醫療系統作為比較對象有四個主要原因。第一，VHA是美國最大的公立醫療系統，完全由政府撥款舉辦，與我國公立醫院在醫院所有權屬性方面一致。第二，該系統中醫務人員的薪酬全部由政府按照公務員的薪酬制度支付，獎金由醫院決定，這與我國公立醫院改革前醫生薪酬制度改革的方向一致。第三，美國醫生勞動力市場的薪酬主導了公立醫院醫生薪酬水平，而我國推動的醫生多點就業等政策也鼓勵醫生勞動力市場化，因此對我國公立醫院薪酬制度如何適應醫生勞動力市場的變化有借鑒之處。第四，該系統自建立之日起就不斷出現政府辦醫的各類弊病，也在改革中不斷發展，根據美國智庫蘭德公司最近的報告，目前VHA醫療系統的服務質量普遍高于民營醫療系統[3]，其經驗可以借鑒參考。

2 美國退役軍人事務部醫療系統

美國退役軍人事務部(The Department of Veterans Affairs, 簡稱VA)前身為1930年成立的退伍軍人管理局，于1989年成為為退役軍人及其家屬提供服務的單位。2017年雇員人數351 540人，繼國防部之后的第二大聯邦政府部門[4]。

2.1 退役軍人事務部醫療服務系統

VA的工作主要包括三個方面：醫療衛生系統、福利和喪葬服務。其中退役軍人部醫療系統 (VHA)的雇員占退役軍人事務部的89%。VHA管理了美國最大的公立醫療機構，除了提供全科醫療、專科治療及相關的醫療機構社會支持服務之外，也是全美最大的住院醫師及其他醫護人員的綜合性醫療衛生教育、培訓機構，同時VHA醫療系統在醫療研究領域也做出了重要貢獻。

美國退役軍人醫療衛生系統按照地域劃分為19個大區，包括145家醫院，1231個門診部。根據2017年9月30日的統計，VHA有905萬注冊退役軍人有資格享受醫療服務，其中455萬是殘疾退役軍人。在2016財政年度，有626萬人在VA獲得醫療服務[5]。

2.2 美國退役軍人醫療系統醫生薪酬法規

美國VHA醫療系統中所有醫務人員全部屬于聯邦政府雇員，按照政府對醫務人員的特殊薪酬制度聘用。 VHA醫療系統雇員的薪酬主要根據聯邦政府第5和第38兩個法律條款確定。其中第5條款是非專業人員的工資體系(TITLE 5：Government Organization and Employees)， 而第38條款(TITLE 38)則是為醫生，牙醫和注冊高級護士制定的薪酬制度。第38條款產生于1946年，為了滿足二戰后退役軍人醫療機構突然增多的醫療需求而設。第38條款最初只規定了工作于聯邦機構的醫生、牙醫和注冊護士的薪酬制度，之后逐步擴展到了VHA中12個不同職業的薪酬，甚至包括了醫療機構管理人員的薪酬。在制度實行的初始階段，VHA中醫療工作者的薪酬部分由第5條款決定，部分由第38條款決定，部分甚至在兩部法律中都有規定。

盡管VHA醫療系統中醫護工作者的薪酬基本全部由第38號條款決定，但還是有一部分在第38條款覆蓋范圍之外的醫務工作者的市場薪酬高于第5條款薪酬認定的標準。這些人包括心理學醫生、呼吸治療師、理療師、牙科保健員、執業護士和醫技人員。為了提供與市場相同質量的醫療服務，VHA醫療系統通過國會在第38號條款薪酬制度基礎上，又建立了一個第38號擴展條款(TITLE 38 HYBIRD)，為VHA雇傭合格的醫療服務專業人員提供了與市場匹配的法規。有了這個擴展條款，VHA在雇傭醫務人員的時候就非常靈活了，有時候可以直接用第38號條款，如果第38號條款不適合的時候就可以用第5或者第38條款的擴展法規，最終目的就是能夠在勞務市場上招聘到各類高質量的醫務人員。需要注意的一點是，即使是同一個雇員，在其就業的不同階段，其薪酬也可能依據不同的法規，雇員可以根據自己能力的提升來申請最有利的法規。

故而，研究VHA醫生的薪酬支付機制，只需要了解清楚第38號條款關于醫護人員薪酬的決定機制即可，對于第5條款不單獨討論，其操作原理在本質上與第38號條款中的規定一致，如有需要會在后面提及。作為一套需要在全國范圍內對于聯邦政府雇傭的醫療衛生從業人員使用的法規，一方面它要準確區分醫務人員專業和崗位責任的差異，另一方面也要顧及龐大國家的區域性(自然環境、人文環境、人口統計學特征等)差異。為了保證工作效率和績效，第38號條款制定了一套系統性的薪酬計算公式。

3 VHA醫生薪酬水平確定因素

VHA醫生薪酬計算包括三個因素：專業分類、起薪和地區差異。對應這三個基本要素，美國聯邦政府通過法規的形式，制定了一系列非常詳細的條款，并且每年要根據市場變動引起的薪酬變化進行相應的調整，以確保VHA醫療系統可以持續地擁有一支高質量的醫務人員隊伍。

3.1 專科分類及薪酬水平

當VHA醫療中心決定新聘醫生薪酬時，首先要找到這個崗位的薪酬類別。第38條款包括四類醫務人員：(1)醫生和牙醫；(2)醫生助理和牙醫助理；(3)足病醫師、眼科測光師、脊椎推拿理療師；(4)護士。每一類醫務人員薪酬的基本結構都是一樣的，按照職務的復雜程度分為大級，然后按照工作經驗(年限)分為小級。醫生和牙醫這一類的大級共3級，小級共15級；足病、眼科測光師和脊椎推拿理療師有5個大級和10個小級；醫生和牙醫助理有8個大級和10個小級；護士則比較復雜，一般注冊護士分5個大級和12個小級，執業護士則分3個大級12個小級，注冊麻醉護士也是4個大級和12個小級，有些醫療中心可以根據工作崗位復雜程度再進行細分，主要目的是為了能夠使薪酬制度更加靈活，提升VHA在醫務人員勞動力市場的競爭能力[6]。

表1按照薪酬水平列出了根據第38條款醫生薪酬的四個專科組。這些專科組的分組也會隨著新技術出現和市場薪酬水平進行調整，例如2016年有五組，而2018年則并為四組。每一個專科組薪酬含有三個大級，第一級是普通醫生，第二級是科主任，項目主任等，而第三級是科主任以上級別的專業領導或者承擔更高責任的醫生。專科第四組是非常細的專業分工，只有兩個大級。

表1 美國聯邦VHA醫療系統醫生和牙醫按專科和工作崗位分類薪酬(2018年1月7日起實行)

注：1.各級適用對象：第一級，適用于醫師或者牙醫師；第二級，適用于擔任導師、項目主管或部門主任的醫生；四類專科除前面三個崗位之外也適用于各項服務主管、大區任命的主管和國家項目的負責人；第三級，適用于各項服務的主管和各服務專業主管，以及其它超過第二級主管復雜程度的負責人和國家項目負責人；第四類專科沒有設三級。

2.數據來源：美國聯邦VHA醫療系統人力資源部網站：https://www.va.gov/OHRM/Pay/2018/PhysicianDentist/PayTablesRev.pdf 查詢日期：2/2/2018.

專業科室和崗位確定之后，具體薪酬則主要根據工作年限確定。對于一位剛剛拿到執照的醫生，起薪就是該類別中第一大級的第一小級，也就是該崗位的最低薪酬。例如，心臟科(無創)剛參加工作的醫生起薪在表1中第三類第一大級中的最低薪是103 395美元，最高薪酬為348 000美元。如果醫療中心希望聘一位科主任醫生，這個職位的起薪就是第二大級中與本人工作年限匹配的一個小級。

3.2 晉升和加薪方式

VHA醫務工作者可以三個方面獲得薪酬晉升。一是按照工作年限在每一個大級中自動晉升，這種晉升只要完成了工作任務都可以獲得， 一般每2年晉升一級，一共有15級。一般情況下，在一個大級中工作了一段時間之后就會晉升到另外一個大級，再從第二個大級中繼續晉升(表2)。第二個薪酬晉升方式是大級的晉升，如果該醫生在工作一定年限之后，表現出色，他可以申請大級晉升，如果晉升到無創心臟科的第二大級，他的最高薪酬就是310 000美元。大級晉升需要由個人申請，所在單位推薦，上級單位審批。上級單位的審批權限根據級別會有所不同。例如，非醫療專業人員分15個大級，13級之前的晉升由當地醫療中心人事部門決定，13級以上的晉升則必須提交到華盛頓總部的人事部門審批。除了大級別晉升和小級晉升之外，每年美國總統會根據通貨膨脹和財政狀況給所有聯邦政府工作人員薪酬一個普調，普調必須得到國會批準，一般在1%～3%之間，但也有凍結的情況。例如，2011年至2013年的三年里，聯邦政府雇員的工資就沒有任何調整，不過之前的三年(2008—2010)平均每年上調了2.3%，2014至2017年每年上調1%，2018年川普總統將聯邦雇員薪酬普遍上調了1.4%。

表2 退役軍人部VHA第38條款醫生和牙醫基礎薪酬和按工作年限加薪率 (2018年1月7日執行)

注：1. 數據來源：https://www.va.gov/ohrm/pay/ 查詢日期：2018年12月26日。

2.表頭原文: Department of Veterans Affairs, Veterans Health Administration Title 38, U.S.C. Sec. 7431, Physician and Dentist, Base and Longevity Pay Schedule.

3.3 地區差異調整

決定醫生薪酬的另外一個重要因素是地區差異。由于各地生活成本和勞動力供求水平的影響，所有聯邦政府雇員的薪酬都會根據所在地區勞動力市場的工資水平進行調整。每年聯邦政府會對全國各地勞動力市場的薪酬水平進行調查，并且計算出地區薪酬調整系數，是地方薪酬與全國平均薪酬的比值。圖1是2018年美國聯邦政府雇員一般薪酬(General Schedule)地區調整系數分布。聯邦政府公布一個基本標準薪酬，系數為1，其它地區則根據地區系數進行調整。美國有46個地區的調整系數大于1，其它地區(Rest of U.S.，RUS)則全部取最低系數：1.153 6。2018年46個調整地區中最低的是新墨西哥州的阿爾布科克、圣達菲和拉斯維加斯地區，調整系數為1.157 6，最高為舊金山、奧克蘭和圣荷西地區，調整系數為1.392 8。

按照當地勞動力市場的平均薪酬水平進行薪酬調整也會產生問題。在鄉村和偏遠地區，當地勞動力市場的薪酬水平不高，但并不等于醫生也會接受當地的薪酬水平。因此，VHA在一些地區有可能招不到符合條件的醫生，雖然當地醫療中心的負責人可以提出申請要求提高工資待遇，但要全面提高薪酬水平就違反了聯邦法規要求薪酬水平與當地掛鉤的基本原則，因此VHA在一些地區仍然面臨雇員不足的問題。

數據來源：https://www.federalpay.org/gs/locality. 圖1 美國聯邦雇員一般薪酬地區調節系數(2018年1月7日實行)

4 對我國公立醫院薪酬制度改革的啟示

美國VHA醫生薪酬制度對制定我國公立醫院醫生薪酬制度的改革方向具有一定的參考價值。目前公立醫院薪酬改革還在試點期，按照最近事業單位改革方案，公立醫院會取消編制，醫生由醫院按照年薪制聘任，深圳、三明都在這個方向試點。但是如果不對醫院凈收入進行管理，醫生薪酬仍然會受醫院營利能力的影響，醫院以凈收入最大化為目標的管理模式也不會有本質性的變化。與薪酬總額管理配套的改革方案大致可分為固定式和靈活式兩種。以福建三明薪酬改革方案為代表的是固定式改革，薪酬總額確定之后，醫生按照規定級別和考核指標發放薪酬。而以上海申康公立醫院薪酬改革的方式為靈活式改革，薪酬總額不固定，僅控制增長率，限制醫院追求凈收入的激勵，讓醫院在各自的基礎上決定薪酬水平。美國VHA的薪酬制度能對我國公立醫院薪酬制度改革提供的啟示如下。

4.1 精細化、靈活和非市場因素

美國VHA薪酬制度具備三大特點：精細化、靈活性和非市場因素。VHA薪酬制度可借鑒之處是對薪酬分類的精細和對市場變化的靈活度。VHA在醫生薪酬分類方面是同市場直接對接，對每一個專科都制定了詳細的薪酬水平和晉升制度，同時根據地區勞動力市場薪酬差異每年進行調整，使得聯邦政府醫生薪酬水平能夠同市場對接，讓公立醫院能夠聘到所需醫務人員，也讓在職醫生能夠安心工作，不斷發展。

靈活性是美國公立醫院醫生薪酬制度的另外一個特色。無論規定的薪酬水平如何，如果醫療中心在現有規定的薪酬水平下無法招聘到合格的醫生，就可以采用特殊通道增加薪酬水平。特殊通道一般有兩種：一是改變適用法律，例如心理學醫生的薪酬水平最初是采用普通公務員薪酬的5號法律聘用，后來發現市場薪酬普遍高于5號法律規定的薪酬水平，政府就為這些醫生制定了特殊條款，納入38號的醫生專用法律。對于管理人員也是這樣，在38號醫生薪酬分類中特意列出了管理人員的薪酬類別，增加聘用主管醫生的薪酬競爭力。另外一種調整辦法就是跳級。如果一個地區規定的醫生薪酬水平低于市場水平，無法招聘到合格的醫生，醫院可以申請調高級別聘用。這些情況一般發生在農村或偏遠地區，當地的勞動力市場工資水平比較低，但是醫生一般不愿意到這些地區工作，供給也少，為了吸引醫生到這些地區工作，VHA可以通過調高醫生薪酬來聘用。

美國VHA在招聘優秀醫生中除了靈活細致的薪酬制度之外，還采用了非市場手段。VHA每一個醫療中心都與當地醫學院合作，進入VHA系統后就可以參加醫學院的教學研究。VHA醫療中心一般都同當地最好的醫學院合作，包括私立醫學院。例如，加州帕羅阿托VHA醫療中心是斯坦福大學醫學院的教學醫院，既提高了醫院醫生的水平，也促進了VHA和斯坦福大學的醫學研究。

4.2 VHA薪酬制度的弊病

VHA醫療系統薪酬制度也存在公立機構的通病，即僵化的管理方式。無論薪酬標準制定的如何細致，其主要決定因素是便于觀測的因素，包括學歷和工作年限等。但學歷和工作年限無法測量雇員的實際工作能力和水平。如果院長或者科主任希望破格聘用高水平的醫生就要走特殊通道，審批程序會很復雜而且要等很長時間，常常失去了機會，無法在市場上與民營機構競爭。VHA薪酬制度影響人力資源配置的另外一個因素就是預算約束，由于預算目標不一致，資金在不同類別中調整非常困難。例如，國會撥款讓VHA醫療系統給不能及時獲得服務的患者到社區就醫，但這筆款就不能用來招聘醫生減少排隊時間。除此之外，人事部門的雇員都是級別較低的行政人員，他們管理高級專業人員在很多地方都不勝任，他們不能判斷專業人員的水平，只會按章辦事，其結果就是官僚主義滋生，辦事效率和質量低下。

4.3 對我國薪酬制度改革的啟示

我國公立醫院薪酬制度改革正在走向以績效考核為基礎的年薪制，深圳和三明公立醫院薪酬制度改革都代表了這種趨勢：年薪固定，獎金根據績效考核結果發放。同美國VHA公立醫院薪酬制度比較，我國目前年薪制在精細化和靈活性兩個方面遠遠不夠，各類專科薪酬水平分類比較粗，也沒有明確的靈活機制，同市場醫生薪酬匹配度比較低，不利于招聘。但是以上海申康為代表管理薪酬總額增長率則具有非常好的靈活性，只要不超過規定的年增長率，院長可以根據需要和市場的供需狀況自定合理的薪酬水平。這種制度避免了制定詳細的薪酬水平和各種特殊調整，同市場薪酬水平的匹配最好，特別適用于專科類別全面的三級醫院。

公立醫院薪酬總額可以根據醫院工作量和復雜程度確定，薪酬總額和增長率確定之后，其余的事情交給院長處理，這樣公立醫院會具備很大的靈活性和市場競爭能力。但是也要充分認識到我國公立醫院在很多地方還不能達到上海申康所屬醫院的精細化管理水平，對工作量和工作復雜程度都不能準確測量和監管。在這種情況下，采用上海申康的薪酬改革方式效果反而不好，深圳和三明的統一薪酬制度則可以為公立醫院的發展提供有力的支持。采用哪種方式更合適關鍵看結果，關鍵是公立醫院是否放棄了經濟效益第一的原則，按照地方醫療保障的能力提供性價比最好的服務。應該放棄讓公立醫院自己掙錢來完成政府提出的各項任務的運營機制，既然要建立公立醫院來完成市場不能全部做到的任務，那政府就必須承擔辦醫的經濟責任，在管理好醫院的同時要提供必要資源支持，只有這樣，公立醫院才能夠完成各項社會目標。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。