羅哌卡因浸潤麻醉在胸腹腔鏡聯合食管癌根治術后鎮痛療效的臨床觀察

劉 翼 何 丹 高勝利

1 深圳大學總醫院胸心外科 (深圳 585055) 2 新疆醫科大學附屬腫瘤醫院胸外科 (烏魯木齊 830011)

隨著微創技術的發展，微創手術已經廣泛應用于外科各個領域，由于社會上和一些外科醫師強調微創性，一般認為沒有必要常規應用術后鎮痛，但研究顯示，腹腔鏡手術后大多數患者仍會要求應用鎮痛藥，特別是術后第一夜，因此，微創手術的術后鎮痛不能忽視。胸腹腔鏡食管癌根治術本身具有切口小、肌肉損傷輕、術后疼痛輕等優點，已廣泛用于臨床[1-2]，但此手術持續時間較長，術中人工氣腹對于膈肌的刺激損傷可以引起肩背部疼痛，而且腔鏡器械對肋間神經有損傷，術后胸腔引流管持續刺激造成的疼痛仍然存在，并且在制作管狀胃時，往往上腹需要延長切口，雖然該切口較常規開放手術明顯縮小，但術后回訪，患者仍然主訴切口疼痛明顯，大多數患者仍會要求應用鎮痛藥[3]。傳統的鎮痛方法通常是采用間斷肌注或靜脈注射止痛藥物，這些方法對于緩解疼痛有一定效果，但持續時間短，效果不穩定。羅哌卡因是一種長效酰胺類麻醉藥，效能強，作用時間長，能使感覺與運動阻滯分離，對中樞神經系統和心血管系統毒性低[4],目前已廣泛應用于局部浸潤[5]、神經阻滯[6]、硬膜外阻滯及骶管麻醉[7]。本研究評價羅哌卡因術終阻滯用于胸腹腔鏡聯合食管癌根治術術后鎮痛效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年6月—2016年6月在新疆醫科大學附屬腫瘤醫院胸外科接受胸腹腔鏡聯合食管癌根治術患者60例，其中男43例，女27例，年齡41～72歲，平均66歲，體質量46～81 kg，平均58 kg，ASA I-III級。

1.2 分組情況

所有患者均采用相同的麻醉誘導和維持方式，具體方式： 采用靜吸復合麻醉,以靜脈推注力月西0.03 mg/kg，枸櫞酸芬太尼3 μg/kg，氯化琥珀膽堿2 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg麻醉誘導，氣管插管成功后接麻醉機控制呼吸，維持呼氣末CO2分壓在4.67～6.0 kPa之間, 術中麻醉維持以丙泊酚0.6 mg·(kg·h-1)靜脈微泵泵注，并間斷追加枸櫞酸芬太尼0.004 mg/kg及阿曲庫銨0.5 mg/kg，同時吸入2%七氟烷維持麻醉?；颊唠S機分為觀察組(30例)： 縫合胸部、腹部切口時依次從深部向淺層注射質量濃度為2.5 g/L的鹽酸羅哌卡因溶液10 mL；對照組(30例)： 常規縫合胸部、腹部切口，不用羅哌卡因處理切口。兩組患者的性別、年齡、體質量、手術時間、麻醉時間等相比差異均無統計學意義(P>0.05)，有可比性(表1)。本研究經醫院倫理委員會批準，且獲患者及家屬知情同意。

1.3 手術方法

①胸腔鏡游離胸段食管和淋巴結清掃： 患者取左側俯臥位(左側臥位前傾15°～20°)，采用4個孔(1個鏡孔、3個操作孔)，其中腋中線第7肋間置入直徑為12 mm的 trocar作為鏡孔，肩胛下角線第6肋間置入直徑為5 mm的 trocar，肩胛下角線9肋間置入直徑為12 mm的trocar，腋前線第3或4肋間置入直徑為5 mm的trocar。胸腔鏡下游離食管，清掃縱隔淋巴結。檢查無明顯出血后，肩胛下角線第9肋間操作孔置入20號胸管至食管床胸廓入口下，關閉其余切口。②腹腔鏡胃的游離+腹腔淋巴結清掃+制作管狀胃。患者平臥位，頭高腳低30°，左側略高，臍下置入直徑為 12 mm的trocar，作為觀察孔，置入腹腔鏡，平臍水平右腹直肌外緣置入12 mm的trocar，作為主操作孔，右鎖中線肋弓下約 3 cm處置入直徑約5 mm的trocar，作為第一副操作孔，平臍水平左腹直肌外緣置入5 mm的trocar，作為第二副操作孔，劍突下置入直徑為5 mm的trocar，作為第三副操作孔，主刀醫生站在患者右側。用超聲刀游離胃，清除胃左動脈、脾動脈及肝總動脈旁等處淋巴結，右側主操作孔置入腹腔引流管1根。上腹部劍突下正中行長約 5 cm的切口，切開進腹，將游離的胃從切口拉出，食管胃結合部離斷食管，用一次性直線切割閉合器制作管狀胃。③經左側胸鎖乳突肌前緣做5 cm斜切口，游離頸段食管，將管狀胃經食管床引導至頸部，行食管胃一次性管型吻合器吻合。觀察組患者縫合胸部、腹部切口時依次從深部向淺層注射質量濃度為2.5 g/L的鹽酸羅哌卡因溶液 10 mL；對照組常規縫合胸部、腹部切口，不用羅哌卡因處理切口。

1.4 觀察指標

采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale/Score,簡稱VAS)進行術后疼痛評估，于術后2 h(T2 h)、術后6 h(T6 h)、術后12 h (T12 h)、術后24 h(T24 h)、術后48 h(T48 h)觀察記錄患者VAS評分，VAS評分標準： 0分，無痛； 3分以下，有輕微的疼痛，患者能忍受； 4～6分，患者疼痛稍強，尚能忍受； 7～10分，患者有強烈的疼痛，疼痛難忍。

測定術前12 h、術后12 h及術后24 h血漿皮質醇濃度；觀察患者胸部、腹部切口愈合情況。

1.5 統計學處理

應用SPSS 19.0軟件行統計學處理，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

兩組患者臨床資料、手術、麻醉時間無差異，見表1。VAS評分： 術后2 h、術后6 h、術后12 h觀察組高于對照組(P<0.05)，而術后24 h及48 h卻無差異(見表2)；兩組患者血漿皮質醇濃度術前無差異，術后12 h觀察組低于對照組(P<0.05)，術后24小時兩組已無差異(見表3)。60例患者術后切口均愈合良好，無切口感染、切口脂肪液化、切口裂開等并發癥的發生。

表1 一般資料和手術相關參數比較

表2 術后兩組患者不同時間點VAS評分結果比較

表3 兩組患者手術前后血漿皮質醇濃度變化

3 討 論

疼痛是與外科應激相關的炎癥級聯反應的一個重要觸發因素。研究表明術后疼痛會對患者的內分泌、循環、呼吸、免疫等系統產生十分不利的影響，疼痛刺激可引起機體過度的應激反應，促使體內大量釋放多種激素如： 兒茶酚胺、促腎上腺皮質激素、皮質醇、醛固酮、抗利尿激素等。由于這些促進分解代謝的激素分泌增加，而合成代謝激素分泌減少，使糖原分解和異生作用加強，從而導致機體水鈉潴留，血糖水平升高，酮體和乳酸生成增加，機體呈負氮平衡。疼痛還可導致患者處于興奮焦慮狀態，交感神經過度興奮使患者血壓升高，心率加快，心律失常，大大增加心肌耗氧量，甚至造成心肌缺血。這些變化對伴有高血壓、冠脈供血不足的患者極為不利。劇烈的深部疼痛有時還可以引起患者副交感神經過度興奮，引起血壓下降，心率減慢，甚至發生虛脫、休克。另外，疼痛常限制患者術后早期活動，使血流變緩慢，血液粘滯度增加，對于伴有深靜脈血栓的患者，可能會進一步加重原發疾病，從而造成嚴重的術后并發癥。特別是胸科手術，術后的疼痛對患者呼吸功能影響較大，疼痛引起肌張力增加及膈肌功能降低，使肺順應性下降；患者呼吸淺快，肺活量、殘氣量和功能殘氣量均降低，通氣/灌注比值下降，易產生低氧血癥等。由于患者不敢用力呼吸和咳嗽，積聚于肺泡和支氣管內的分泌物不易排除，易并發肺不張和肺炎。胸腔鏡手術由于器械對肋間神經有損傷，術后胸腔引流管持續刺激造成的疼痛仍然存在，雖然該切口較常規開放手術明顯縮小，但術后回訪，患者仍然主訴胸腔胸部腹部切口疼痛明顯，而影響咳嗽、排痰及早期下床活動。臨床中對于輕、中度疼痛應首選非甾體類鎮痛藥，但目前尚無一種長效靜脈NSAID單次應用后能覆蓋患者術后第一天的疼痛時程。我們在縫合腹部切口時行羅哌卡因局部浸潤，發現患者術后清醒后12 h內鎮痛效果最明顯, 可有效的減輕患者術后當晚腹部切口疼痛帶來的不適,減輕患者的心理負擔,但至術后24 h及48 h其效果不再持續。文獻報告除良好鎮痛的作用以外，羅哌卡因對小血管及毛細血管有收縮作用，局部浸潤可減少創口滲血，具有促進切口愈合的作用[8]，本組60例患者胸腹部切口均愈合良好,無切口脂肪液化及切口感染等并發癥的發生,表明羅哌卡因局部浸潤不影響切口愈合。另外,手術、疼痛等應激均可致血中皮質醇濃度升高[9]，本研究顯示術后12 h局部浸潤組顯著低于觀察組,我們推測是羅哌卡因的良好鎮痛作用，抑制了機體應激反應所致。

綜上所述，羅哌卡因用于胸腹腔鏡食管癌根治術后12小時內局部鎮痛效果顯著，有效抑制機體的應激反應,并且不影響手術切口愈合,值得臨床推廣應用。