腦動(dòng)靜脈畸形破裂出血的危險(xiǎn)因素分析

劉曉平 葉 敏 張文波 謝 鋒 賴 湘 張光宇

梅州市人民醫(yī)院(梅州 514031)

腦動(dòng)靜脈畸形(AVM)為先天性血管發(fā)育異常，在腦血管畸形疾病中約占50%，它主要由供血?jiǎng)用}、畸形血管團(tuán)和引流靜脈三部分構(gòu)成，由于供血?jiǎng)用}與引流靜脈之間缺乏正常的毛細(xì)血管連接，從而發(fā)生短路，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)的紊亂。AVM的主要臨床癥狀為腦出血、癲癇發(fā)作、頭痛及神經(jīng)功能障礙等，文獻(xiàn)報(bào)道約35%～65%[1]的腦動(dòng)靜脈畸形患者以腦出血為首發(fā)癥狀，出血常導(dǎo)致患者較高的致殘率和死亡率。本文通過(guò)探討腦動(dòng)靜脈畸形破裂出血發(fā)生的危險(xiǎn)因素，預(yù)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)，為臨床高危患者的篩選和治療提供有力的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

對(duì)2014年—2018年在梅州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的腦動(dòng)靜脈畸形患者的臨床資料進(jìn)性回顧性分析。病例納入標(biāo)準(zhǔn)： ①行全腦血管造影，明確診斷為腦動(dòng)靜脈畸形，且影像學(xué)資料完整；②行腦血管造影前有頭部CT或者M(jìn)R檢查結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)： 既往有腦動(dòng)靜脈畸形開(kāi)顱顯微切除術(shù)、介入栓塞術(shù)及放射治療史。

1.2 影像診斷與臨床資料采集

病例信息采集包括性別、年齡。全腦血管造影的影像資料包括畸形血管團(tuán)的位置和大小、供血?jiǎng)用}數(shù)目、引流靜脈類(lèi)型及有無(wú)合并動(dòng)脈瘤。所有影像學(xué)資料由2名高年資神經(jīng)介入醫(yī)師共同判讀和記錄。根據(jù)畸形血管團(tuán)的最大直徑，按Spetzler分級(jí)將畸形血管團(tuán)大小分為三個(gè)等級(jí)，<3 cm為小型；3～6 cm為中型；>6 cm為大型，所處在丘腦、基底節(jié)、胼胝體、腦室內(nèi)、小腦或腦干等的畸形血管團(tuán)即為深部畸形血管團(tuán)。

所有病例在入院時(shí)按有無(wú)腦動(dòng)靜脈畸形破裂出血，分為腦出血組和非腦出血組，對(duì)比這兩組的性別、年齡、畸形血管團(tuán)位置和大小、供血?jiǎng)用}數(shù)目、引流靜脈類(lèi)型及有無(wú)合并動(dòng)脈瘤，將以上資料進(jìn)行單因素分析，對(duì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素再進(jìn)行多因素分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 病例臨床資料

本研究中，符合準(zhǔn)入及排除標(biāo)準(zhǔn)的患者共42例，男24例(57.14%)，女18例(42.86%)，年齡3～68歲，平均(39.26±19.04)歲，其中腦出血組27例(64.29%)，男16例，女11例，平均(33.22±19.14)歲；非腦出血組15例(35.71%)，男8例，女7例，平均(50.13±13.57)歲。

2.2 兩組臨床和影像特點(diǎn)比較

對(duì)兩組間性別、年齡、畸形血管團(tuán)位置和大小、供血?jiǎng)用}數(shù)目、引流靜脈類(lèi)型及有無(wú)合并動(dòng)脈瘤等7項(xiàng)相關(guān)因素進(jìn)行對(duì)比，見(jiàn)表1。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示年齡、畸形血管團(tuán)大小、供血?jiǎng)用}數(shù)目和引流靜脈類(lèi)型等4個(gè)因素在兩組間有差異，再將這4個(gè)因素以AVM是否發(fā)生破裂出血為因變量，行Logistic逐步回歸分析得出最優(yōu)模型，見(jiàn)表2。所得回歸方程總體預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率為71.4%。結(jié)果表明腦動(dòng)靜脈畸形破裂出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為： 深部靜脈引流和低齡患者。

表1

(n=27)16111116451818921622533.22±19.14(n=15)873125 55510 51031250.13±13.57

3 討 論

相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道AVM破裂出血的年發(fā)生率約2%～4%，死亡率約1%～2%，未經(jīng)治療破裂出血的AVM再次出血風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)6%以上，死亡率約在53%～81%[2-3]。目前，國(guó)內(nèi)外報(bào)道有關(guān)AVM破裂出血的影響因素較多，結(jié)果也不盡一致。如何準(zhǔn)確地對(duì)AVM患者進(jìn)行評(píng)估，并針對(duì)有危險(xiǎn)因素的患者提出有效的診治方案，對(duì)減少患者出血的風(fēng)險(xiǎn)有著重要意義。

Gross[4]等對(duì)AVM自然史的Meta分析結(jié)果提示，女性AVM患者的出血風(fēng)險(xiǎn)趨勢(shì)高于男性AVM患者。Porras[5]等最新的研究表明，270例女性AVM患者中妊娠組的平均年出血率顯著高于非妊娠組。可能妊娠是導(dǎo)致女性AVM破裂出血風(fēng)險(xiǎn)增加的原因之一。但本組資料中并無(wú)妊娠患者，而且資料發(fā)現(xiàn)男性的AVM破裂出血的發(fā)病率稍高于女性，但統(tǒng)計(jì)學(xué)分析提示兩組間無(wú)差異性，表明AVM是否會(huì)破裂出血與性別無(wú)關(guān)。

國(guó)內(nèi)外的研究中，年齡是否為AVM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素仍存在不同觀點(diǎn)。郭鵬[6]等報(bào)道，通過(guò)3 904例患者的分析發(fā)現(xiàn)AVM破裂出血的高峰期出現(xiàn)在12～38歲。Yamada[7]的研究發(fā)現(xiàn)，兒童AVM患者腦出血風(fēng)險(xiǎn)顯著高于成人AVM患者。而Stapf[8]等認(rèn)為，年齡增長(zhǎng)是未治療AVM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在本研究中，非出血組的患者在40歲或40歲以下僅為4人，而出血組在40歲或40歲以下有17人，兩組單因素分析有顯著性差異，經(jīng)多因素Logistic分析顯示低齡是AVM破裂出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。相對(duì)來(lái)說(shuō)，發(fā)生破裂出血的AVM患者就診時(shí)間早，早期已作出診斷和治療，而未破裂出血的患者可能并無(wú)明顯臨床癥狀或癥狀輕，使該疾病的檢出率降低，所以發(fā)現(xiàn)時(shí)間較晚。作為回顧性研究，存在偏倚，這也是本組資料的不足之處。

引流靜脈對(duì)腦動(dòng)靜脈畸形維持血流動(dòng)力學(xué)平衡和灌注壓中起著重要的作用。導(dǎo)致AVM的血流動(dòng)學(xué)改變的關(guān)鍵是畸形團(tuán)的動(dòng)脈缺乏自動(dòng)調(diào)節(jié)功能，形成供血?jiǎng)用}和引流靜脈的異常壓力改變。Burkhardt[9]等對(duì)71例AVM患者進(jìn)行分析認(rèn)為，通過(guò)深靜脈引流的AVM破裂出血風(fēng)險(xiǎn)較高。與淺靜脈相比，深部引流靜脈一般血流速度緩慢，回流阻力增加，造成血管內(nèi)壓力升高，AVM破裂出血風(fēng)險(xiǎn)亦較大。本研究中，多因素Logistic回歸分析也證實(shí)了深部靜脈引流是AVM破裂出血的獨(dú)立因素。另外，引流靜脈的形態(tài)及數(shù)量也對(duì)AVM的血流動(dòng)力學(xué)有影響。有研究認(rèn)為[10]，引流靜脈數(shù)量少，特別是僅單支引流靜脈的畸形血管團(tuán)，畸形血管團(tuán)容易發(fā)生回流不暢，導(dǎo)致其靜脈壓力升高，并且當(dāng)靜脈血管出現(xiàn)狹窄或閉塞時(shí)，相對(duì)于多條引流靜脈的AVM，更易發(fā)生畸形血管團(tuán)破裂出血。而引流靜脈的形態(tài)，比如靜脈擴(kuò)張是否會(huì)降低出血風(fēng)險(xiǎn)尚需進(jìn)一步研究。

目前對(duì)AVM大小與出血的關(guān)系尚無(wú)定論，但較多的觀點(diǎn)認(rèn)為小型畸形血管團(tuán)容易發(fā)生破裂出血，相比于大型的畸形血管團(tuán)，小型畸形血管團(tuán)由于供血?jiǎng)用}和引流靜脈較少，易引起回流不暢，導(dǎo)致畸形團(tuán)內(nèi)壓力升高，增加出血的風(fēng)險(xiǎn)[11]。在本研究中，通過(guò)非參數(shù)檢驗(yàn)，兩組間的畸形團(tuán)大小對(duì)比有差異，但在多因素Logistic分析中，結(jié)論表明血管畸形團(tuán)大小不是AVM破裂出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。我們認(rèn)為，大型畸形血管團(tuán)由于其“盜血”明顯，往往在早期就出現(xiàn)了神經(jīng)功能缺損癥狀，容易在早期發(fā)現(xiàn)，并得到治療，而小型畸形血管團(tuán)呈相對(duì)隱匿性，難于在早期發(fā)現(xiàn)，發(fā)病時(shí)通常以破裂出血為首發(fā)癥狀。

一般認(rèn)為，單支動(dòng)脈供血時(shí)，尤其是單支動(dòng)脈供血的深部畸形團(tuán)，AVM出血的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。而Kubalek[12]等人的研究也指出，畸形團(tuán)的供血?jiǎng)用}越少越容易引起AVM出血。而本組資料單因素分析結(jié)果顯示兩組間有相關(guān)性，但在多因素分析中此因素被剔除。我們認(rèn)為，供血?jiǎng)用}的數(shù)量與AVM破裂出血無(wú)明顯相關(guān)性。在對(duì)畸形血管團(tuán)位置的研究中，多數(shù)認(rèn)為位于丘腦、基底節(jié)、胼胝體、腦室內(nèi)、小腦或腦干等深部的畸形血管團(tuán)比淺層畸形血管團(tuán)更容易引起出血，可能深部畸形血管團(tuán)的供血?jiǎng)用}平均長(zhǎng)度短，壓力梯度小，而動(dòng)脈壓力較高，容易引起畸形血管團(tuán)破裂，而且位置深的畸形血管團(tuán)，引流靜脈一般較少，靜脈壓力也相對(duì)較高，也是引起出血的原因之一。但本組資料統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示畸形血管團(tuán)位置與AVM破裂出血無(wú)明顯相關(guān)性，與目前多數(shù)研究結(jié)果不相符，原因可能是本研究樣本數(shù)量較少，期待今后進(jìn)行大樣本、多中心的研究。

AVM伴發(fā)腦動(dòng)脈瘤所致的腦出血一直是臨床關(guān)注的重點(diǎn)之一。AVM伴發(fā)動(dòng)脈瘤按Redekop分型分為三型： Ⅰ型為畸形血管團(tuán)內(nèi)動(dòng)脈瘤，Ⅱ型為血流相關(guān)性動(dòng)脈瘤，Ⅲ型是非血流相關(guān)性動(dòng)脈瘤。AVM合并動(dòng)脈瘤形成的機(jī)制尚不明確，可能由于AVM血管壁彈性纖維和肌層的薄弱或缺失和血流動(dòng)力學(xué)改變?cè)斐砷L(zhǎng)期高血流量沖擊血管壁，使血管壁薄弱處成囊狀突出形成動(dòng)脈瘤。文獻(xiàn)報(bào)道，3%～58%的AVM合并有動(dòng)脈瘤[13]。研究[14]發(fā)現(xiàn)，57%的AVM破裂出血與動(dòng)脈瘤相關(guān)，特別是動(dòng)脈瘤位于畸形團(tuán)內(nèi)。因此，多數(shù)研究認(rèn)為，治療AVM時(shí)血流動(dòng)力學(xué)的改變可能會(huì)造成動(dòng)脈瘤破裂，所以在手術(shù)中應(yīng)積極處理伴發(fā)動(dòng)脈瘤。大部份研究認(rèn)為合并動(dòng)脈瘤是AVM出血的相關(guān)因素。但在本研究中，兩組合并動(dòng)脈瘤的病例僅有5例，考慮由于樣本數(shù)量較少，統(tǒng)計(jì)分析未得出二者存在相關(guān)性的結(jié)論，今后也需要再進(jìn)行大樣本的資料收集才能得出更精確的結(jié)論。

在本組資料初步收集時(shí)，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)AVM患者無(wú)高血壓或高血糖，這可能和AVM疾病特點(diǎn)有關(guān)，AVM多為先天性血管發(fā)育異常，患者癥狀發(fā)病時(shí)間多在40歲之前，在該年齡段的高血壓和高血糖的發(fā)病率低。所以本研究未將高血壓和高血糖納入分析。但高血壓和高血糖可使正常腦血管壁發(fā)生淀粉樣變或形成動(dòng)脈粥樣硬化，二者是否對(duì)AVM畸形血管團(tuán)有同樣的作用從而導(dǎo)致AVM破裂出血還需進(jìn)一步探討。另外，包括種族、組織病理、基因和遺傳可能也是影響AVM破裂出血的因素，在探討腦動(dòng)靜脈畸形破裂出血發(fā)生的危險(xiǎn)因素時(shí)，如條件許可，在研究時(shí)應(yīng)囊括盡可能多的因素，從而使研究結(jié)論更加完善。

綜上所述，對(duì)于引流靜脈為深部靜脈引流類(lèi)型和低齡的AVM患者容易發(fā)生AVM破裂出血，應(yīng)該盡早積極治療，避免出血風(fēng)險(xiǎn)。