耳內窺鏡在中耳膽脂瘤患者手術中的價值分析

艾 力 張 奕 吳小海 楊應浩 黃旭龍 馮桂明

廣州新海醫院耳鼻喉科 (廣州510300)

中耳膽脂瘤是常見耳病，是指位于中耳或者乳突腔內的囊性結構，在臨床中較為常見。中耳膽脂瘤患者常出現耳流膿、聽力下降和鼓膜穿孔等表現，若未得到及時有效的治療很容易出現中耳聽力結構和功能損傷，甚至導致相鄰的顱骨被破壞，進而出現腦膿腫、顱內感染、面癱、腦膜炎等嚴重并發癥，對患者的身心健康及生命安全均造成極大的威脅[1]。目前臨床上針對此類患者多主張實施手術治療，以常規鼓室成形術和耳內窺鏡下手術最為常用，研究認為耳內窺鏡手術創傷小，且對中耳膽脂瘤和中耳炎患者的效果更佳[2]。但是耳內窺鏡下手術治療對中耳膽脂瘤患者氣骨導差、氣道聽閾的影響仍需探討，且其優勢也仍需進一步分析。鑒于此，本次研究特對既往收治的61例中耳膽脂瘤患者的臨床資料展開回顧，探討手術中耳內窺鏡的應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

對醫院2016年10月—2018年11月收治的61例實施手術治療的、單側患病的中耳膽脂瘤患者的臨床資料展開回顧分析，其中有31例實施耳內窺鏡下手術，記為A組；有30例實施常規鼓室成形術，記為B組。A組中男16例、女15例，年齡22～65歲，平均(41.6±7.5)歲，病程1～3 a，平均(1.7±0.3)a，臨床癥狀： 聽力下降29例、耳流膿15例、耳鳴13例、耳悶15例；B組中男16例、女14例，年齡21～65歲，平均(41.4±7.6)歲，病程1～3 a，平均(1.7±0.3)a，臨床癥狀： 聽力下降27例、耳流膿14例、耳鳴12例、耳悶14例。2組基線資料對比均未見統計學差異(P>0.05)。

納入標準： 均符合《2012 耳鼻咽喉頭頸外科學新進展》中關于中耳膽脂瘤診斷標準[3]，均為單側患病，均實施手術治療且均有完整的臨床資料。

排除標準： 存在其它類型耳部疾病者，如分泌性中耳炎、鼓膜穿孔等，伴有嚴重心肝腎等臟器功能障礙者，存在精神障礙者，伴有心腦血管疾病者，合并嚴重外傷者，伴有傳染性疾病者，轉院或失訪者。

1.2 方法

A組均實施耳內鏡下手術治療：①局限性中耳鼓室膽脂瘤： 靜脈全麻，頭偏向健測，實施外耳道前、后、底壁浸潤阻滯麻醉，選0°、2.7 mm硬質耳內鏡，距離鼓環1.0 cm自外耳道后壁皮膚12～6點方向環形切開，將外耳道皮瓣小心分離，于鼓溝處挑起鼓環，將其骨膜瓣向前翻，充分暴露局部結構。以明膠海綿保護外耳道骨膜瓣，以低速切割骨鉆自下而上、自前而后將盾板磨除，轉速為5 000～6 000 r/min，將上鼓室腔徹底暴露，對病灶進行清除，根據面神經走形進一步磨除，確認鼓竇無病灶殘存，保證鼓咽管鼓口通暢，酌情實施聽骨鏈重建，根據缺損范圍進行耳屏軟骨-軟骨膜修復，復位外耳道鼓膜瓣；②上鼓室鼓竇膽脂瘤： 同法麻醉，距離鼓環1.5 cm位置自外耳道后壁皮膚1～6點方向環形切開，暴露鼓室腔和鼓竇等，結合使用30°(70°)2.7 mm硬質耳內鏡對病變組織修復，選取耳屏軟骨、顳肌筋膜對穿孔鼓膜修復，確保鼓竇與外界相通，復位外耳道鼓膜瓣。

B組均實施常規鼓室成形術治療： 氣管插管全麻后，做耳后切口，選擇篩區入路方式，嚴格控制乳突表面和鼓竇的距離，約為1.5 cm。利用切割鉆磨去位于乳突表面的骨皮質，具體范圍： 前至骨性外耳道后壁，上至顳線，下至乳突尖，充分暴露淺層乳突氣房。找到外耳道后上三角區位置的氣房，磨開鼓竇，借助顯微鏡全面檢查鼓膜穿孔和乳突腔，根據結果判斷是否需要實施斷橋、鼓膜擴大和面神經嵴磨低等操作。為更好暴露鼓室，可適當磨薄外耳道后壁，根據病變區域實施中耳乳突根治術，需注意保留骨橋。若膽脂瘤位置砸后鼓室，需在顯微鏡下徹底清理病變，存留外耳道后壁，采用完整性中耳乳突根治術進行治療。

2組患者術后均常規監測生命體征指標變化，均預防性應用抗生素等。

1.3 觀察指標

①對比2組術前和術后1個月氣骨導差和氣道聽閾變化，均分別于術前和術后1個月實施純音測聽，統計氣骨導差和氣道聽閾變化；

②對比臨床效果，將治療后聽力恢復，耳悶、耳鳴、耳流膿等癥狀均消失，鼓膜理想愈合，聲導抗測定結果為A型，氣骨導差和氣道聽閾均顯著改善，降低≥20 dB，咽鼓管通氣正常者記為痊愈；將治療后聽力改善，耳悶、耳鳴、耳流膿等癥狀減輕，鼓膜略有混沌，聲導抗測定結果為A或C型，氣骨導差和氣道聽閾均好轉，降低≥10 dB且<20 dB，咽鼓管通氣好轉者記為有效；將治療后聽力無好轉甚至惡化，耳悶、耳鳴、耳流膿等癥狀幾乎無變化或加重，鼓膜愈合不佳，氣骨導差和氣道聽閾無改善，下降<10 dB甚至增加，咽鼓管通氣無好轉者記為無效[4]。總有效率=(痊愈+好轉)/本組總例數×100.00%；

③對比術后并發癥： 術后均隨訪1個月，統計并發癥情況，包括耳后切口麻木、面癱、腦脊液耳漏等。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 2組術前和術后1個月氣骨導差和氣道聽閾變化對比

2組術前氣骨導差和氣道聽閾對比差異均無統計學意義(P>0.05)，術后1個月2組氣骨導差和氣道聽閾均較本組術前大幅下降(P<0.05)，且術后1個月2組間氣骨導差和氣道聽閾對比差異均有統計學意義(P<0.05)，其中A組均遠低于B組，見表1。

表1 2組術前和術后1個月氣骨導差和氣道聽閾變化對比

2.2 2組臨床效果對比

2組痊愈、有效、無效分布情況經秩和檢驗發現差異有統計學意義(P<0.05)，且A組總有效率高于B組(P<0.05)，見表2。

2.3 2組并發癥對比

A組總并發癥發生率低于B組(P<0.05)，見表3。

表2 2組臨床效果對比 例(%)

表3 2組并發癥對比 例(%)

3 討 論

中耳膽脂瘤并不是常規意義的腫瘤，而是中耳由于各種原因出現的角蛋白鱗狀上皮積聚導致的增生性疾病，膽脂瘤上皮可不斷增生并對周圍結構產生擠壓和破壞，造成此種情況的主要原因為上皮細胞在中耳內脫落，可出現耳內骨質病理性改變[5]。研究指出[6]，中耳膽脂瘤很容易發展為膽脂瘤型中耳炎，從而對中耳聽力結構和功能、相應的顱骨及血管神經產生進行性加重性破壞作用，影響其聽力。另有研究表明[7]，在中耳膽脂瘤患者中氣骨導差和氣道聽閾均異常升高，尤其是膽脂瘤型中耳炎患者中上述變化更為明顯，因而在對此類患者選擇治療方案時應當以改善氣骨導差和氣道聽閾為目的，并遵循患者微創治療的意愿，探討最佳的治療方案。

本次研究顯示，A組和B組術后1個月氣骨導差和氣道聽閾均大幅下降，且A組術后1個月氣骨導差和氣道聽閾均明顯低于B組，可知與常規鼓室成形術相比較，耳內窺鏡下手術治療中耳膽脂瘤能夠改善其氣骨導差和氣道聽閾，促進患者聽力的快速恢復；2組臨床效果分布對比有差異，A組總有效率高于B組，可知耳內窺鏡下手術治療中耳膽脂瘤患者的效果優于常規鼓室成形術。鼓室成形術是中耳膽脂瘤患者常用的術式，能夠為手術操作者提供廣闊的手術野，暴露病變情況，方便操作，但是此類手術創傷較大，術后患者的聽力恢復緩慢，且術中容易造成相關聽神經和面神經受損，從而導致嚴重的功能障礙。研究指出[8]，耳內窺鏡下手術治療中耳膽脂瘤作用顯著，總有效率高達96.00%～100.00%，與本次研究結果相符合，其優點結合相關報道[9]，總結如下： ①能夠用外耳道作為手術通道，減輕對正常組織結構造成的損傷，且能夠避免對面神經和聽神經造成的損傷，降低術中創傷發生率，對促進患者術后鼓膜愈合和聽力恢復均有積極作用；②耳內鏡直徑小，在進入耳道時能夠對方向自由、輕松調整，可擴大手術野；③充分暴露中耳的結構，有助于臨床醫生了解病變情況，尤其是能夠幫助其了解中耳隱窩，從而確保避免手術殘留。因此建議在中耳膽脂瘤患者中采用耳內窺鏡下手術治療，避免常規鼓室成形術的不足之處。

此外，本次研究中還指出，A組術后并發癥發生率低于B組，可知在中耳膽脂瘤患者中，耳內窺鏡下手術的安全性優于常規鼓室成形術，表明該方法安全可靠。類似的結果在鄧啟華等人的報道中也得到認可[10]，證實耳內窺鏡下手術治療的安全性高。但是耳內窺鏡下手術治療也存在明顯的不足之處： ①對于個別大型和極大型中耳膽脂瘤患者耳內窺鏡操作難度大，可能導致手術效果不佳；②耳內窺鏡手術的治療效果也受臨床醫生操作熟練度、工作經驗的影響，操作復雜且耳內窺鏡手術鏡頭極容易被血跡掩蓋從而影響手術視野，需要對臨床醫生加強培訓并設置考核，以確保手術的順利進行，獲得理想的效果；③外耳道狹窄，操作空間小，耳內窺鏡下手術治療期間靈活性不夠，需要臨床醫師耐心、冷靜操作，確保手術效果。

綜上所述，在中耳膽脂瘤患者中采用耳內窺鏡下手術治療能顯著控制氣骨導差和氣道聽閾，改善聽力，可獲得理想的效果，且安全性高，較常規鼓室成形術具有明顯的優勢，值得借鑒與推廣。