STAF評分對心源性腦卒中的預測價值

劉禮斌 劉 月 郭亞東 潘曉波

暨南大學附屬珠海醫院(珠海市人民醫院)神經內科(珠海 519000)

缺血性卒中按照病因學來分類，分為心源性腦卒中(cardioembolism, CE)和非心源性腦卒中兩大類，兩者在二級預防方案的選擇上明顯不同，因此，對急性缺血性卒中患者早期進行病因學分型，能為患者選擇合理的二級預防方案。但準確的病因學分型十分依賴完善的輔助檢查結果，且和國外相比，在中國的臨床實際工作中，CE的診斷率較低，漏診率較高，其直接原因主要是針對心源性疾患的輔助檢查開展的不夠。如能找到一種可靠的篩查方法來初步預判急性缺血性卒中患者存在心源性疾患導致的腦栓塞的可能性大小，以指導開展進一步的有針對性的檢查來明確是否為CE，將大大提高CE的診斷率。

目前尚無一種公認的十分有效的初篩鑒別診斷方法。近年來，有研究顯示STAF評分(the score for the targeting of atrial fibrillation, STAF)可初步篩查缺血性卒中患者是否存在心房顫動(atrial fibrillation, AF)[1]，特別是隱匿性、陣發性心房顫動[2]，而后有研究發現其在輔助鑒別診斷CE方面亦有較好的作用[3]，但目前關于評價STAF評分預測CE的價值大小的研究很少，其有效性需進一步證實。基于以上，本研究為提高CE的診斷率，采用ROC(receiver operator characteristic, ROC)曲線來評價STAF評分對CE的預測價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究為回顧性病例研究，連續入選2009年1月—2010年12月在暨南大學附屬第一醫院神經內科住院的急性缺血性卒中患者。所有患者符合2014年中國急性缺血性腦卒中診治指南缺血性卒中診斷標準[4]，年齡在18歲以上，發病時間≤7d。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料的收集 根據住院期間的病歷記載，收集所有患者的性別、年齡等人口學資料，以及現病史，既往史，體格檢查，基線NIHSS評分，所有相關影像學資料包括常規心電圖、24小時動態心電圖、經胸壁心臟彩超(包括左房大小)、經食道心臟彩超、心電監護結果等，其它有助于明確病因的檢驗結果。

1.2.2 STAF評分及缺血性卒中的分型 所有患者嚴格按照標準[1]進行STAF評分，具體評分項目見表1，其中左心房擴大按照美國超聲學會提出的經胸壁彩超測量的左心房直徑大于35 mm為標準[5]，而血管學病因定義為“是”的標準為按照TOAST病因學分型診斷為大動脈粥樣硬化型或小動脈閉塞性卒中，“否”則指非以上兩種血管學病因性卒中。

所有患者在出院前按照TOAST病因學分型標準[6]進行分型，共分為五型： 大動脈粥樣硬化性卒中(LAA)、心源性栓塞型(CE)、小動脈閉塞性卒中(SAA)、其他原因的卒中型(SOE)、不明原因的卒中(SUE)。比較每組亞型之間STAF評分分值的不同。

1.2.3 統計學分析 采用SPSS 13.0統計軟件對所有資料進行統計學分析：

①對所有病人的一般資料分析： 計數資料采用卡方檢驗，計量資料采用方差分析或秩和檢驗進行比較。②STAF評分在各個亞型中的水平為偏態分布，采用中位數及四分位數間距表示，并采用兩樣本或多樣本比較的秩和檢驗來比較各組間的不同。③對STAF評分判斷為CE的真實及準確性評價采用ROC曲線來確定截斷點，以測定其靈敏度和特異度。

表1 STAF評分項目及分值

NIHSS： 美國國立衛生研究院卒中量表

2 結 果

2.1 TOAST分型結果

符合選入條件的共有317例，其中男202例，占63.72%，女115例，占36.28%，平均年齡(64.91±12.33)歲。所有患者按照TOAST方法分型，其中LAA型162例(51.10%)，CE型37例(11.67%)，SAA型62例(19.56%)，SOE型3例(0.95%)，SUE型53例(16.72%)。在37例CE型中，有28例心房顫動患者，有5例病態竇房結綜合征患者，1例二尖瓣機械瓣膜置換術后的患者，1例卵圓孔未閉，1例擴張型心肌病和1例二尖瓣脫垂患者。而3例SOE型的患者分別為真性紅細胞增多癥、動脈炎、動靜脈畸形并動靜脈瘺。

2.2 各個亞型STAF評分情況

由于SOE型病例少、SUE型中混雜有LAA合并CE以及檢查不完善而無法分類，均未納入統計分析。經多樣本比較的秩和檢驗，算得χ2= 105.20，P<0.001，表明STAF評分在各亞型中的分值不同，在CE型中最高。見表2。

表2 各個亞型的STAF評分

2.3 STAF評分診斷CE的ROC曲線

為評價STAF評分對CE的診斷作用大小，可通過SPSS 13.0軟件得到其ROC曲線，并可確定截斷點。所得ROC曲線下面積(Az)為0.929，提示STAF評分對CE亞型的診斷價值較高。并根據截斷點得出STAF≥5提示為CE亞型的靈敏度為89%，特異度為91%，陽性預測值為90%，陰性預測值為93%。

3 討 論

STAF是2009年由Suissa等提出的用于篩查缺血性卒中患者是否存在AF的評分系統[1]，STAF≥5預測AF的靈敏度為89%，特異度為88%。而后有研究[2,7]證實了其有效性。2016年Lin[3]等研究首次發現STAF對急性缺血性卒中患者病因學分型亦有良好的鑒別診斷價值，STAF≥5預測CE的靈敏度為90%，特異度為95%。同樣，在本研究中，我們再次證實了STAF對CE的預測有較好的作用，STAF≥5預測CE，其靈敏度為89%，特異度為91%，陽性預測值為90%，陰性預測值為93%。事實上，這幾個評價指標中最有價值的是陰性預測值。如STAF≥5的陰性預測值為93%，表明在所有STAF<5的缺血性卒中患者中，可確定有93%的患者不是CE型。

STAF的評分項目包括患者的臨床資料(年齡和入院時的NIHSS評分)和超聲影像學資料(左心房擴大和血管學病因)，這些項目都是AF的危險因素[1]。而本研究提示其對CE亦有較好的預測診斷價值，可從以下幾個方面來闡釋。首先，CE最常見最主要的危險因素是AF[8]，而后為心肌梗死、心力衰竭、心臟瓣膜病、病竇綜合征等，這些危險因素均多發于老年患者[9-10]。在AF患者中，約70%為非瓣膜性AF，20%為瓣膜性AF，而非瓣膜性AF中以老年人居多，所以老年人更易患CE。其次，CE較其他類型的缺血性卒中起病更急，病情更重，NIHSS評分更高[11]。第三，近年來已有多項研究證實左心房擴大與卒中存在相關性，可增加卒中的發病風險[12-13]，尤其可增加CE的發病風險[14]，是不明原因型卒中的一個重要病因[15]，也是CE和隱源性卒中復發的獨立危險因素[16]，并與卒中的嚴重程度相關[17]。左心房擴大可能導致局部血栓形成[18]，Jaroch等研究發現左心房內徑超過51 mm是預測左心耳存在血栓的獨立危險因素[19]。AF影響左心房收縮，導致左心房重構，進而出現左心房增大，心房內局部血液停滯，其中以左心耳處血液停滯最明顯。血液瘀滯導致局部的纖維蛋白原等凝血因子濃度升高，啟動凝血過程，誘發血栓形成并可能出現腦栓塞，而左心房擴大也可能增加AF的發病風險[20-21]。除外AF，其他心臟器質性病變如心肌梗死、心房撲動、擴張型心肌病、二尖瓣膜病變、瓣膜置換、心房黏液瘤、卵圓孔未閉等可以通過影響左心房的后負荷而引起左心房重構及擴大[22-23]，而這些都是CE的危險因素。此外，STAF評分中的最后一項，沒有血管學病因的標準是指排除基于TOAST病因學分型中的大動脈粥樣硬化型和小動脈閉塞型卒中[1]。綜上，STAF評分可用來輔助鑒別診斷CE。

目前關于STAF評分對CE的預測作用的研究較少，本研究已初步證實了其具有較好的作用價值，但仍需進一步的大樣本研究來證實。本研究綜合選取患者的臨床資料及超聲影像學資料(STAF評分項目)來預測診斷CE，以篩選出可疑或高危CE患者，特別是對隱源性或原因不明型卒中患者有一定的指導意義，以指導進一步開展如經食道超聲心動圖、TCD發泡試驗、長程心電監測、多次動態心電圖、心臟MRI等針對性的檢查，以提高對CE的診斷率，加快最合適的治療及二級預防方案的開始。

STAF評分對CE的預測有較好的作用價值，可輔助急性缺血性卒中病因學分型。